Las taquiarritmias auriculares (TA) que aparecen después de los procedimientos de ablación de fibrilación auricular (FA) representan una entidad cada vez más frecuente en los laboratorios de electrofisiología, derivado de la expansión del tratamiento intervencionista de la FA. El conocimiento de los mecanismos electrofisiológicos de estas taquicardias es fundamental para garantizar una mayor eficacia terapéutica.
El grupo de Burdeos, pionero en el campo de la ablación de FA, propone en el último número del J Cardiovasc Electrophysiol, un método sencillo y práctico para el estudio y ablación de estas TA. Basan su recomendaciones en la experiencia acumulada con 138 pacientes consecutivos (238 TA), combinando los datos obtenidos mediante cartografía de activación y técnicas de encarrilamiento. De manera escalonada recomiendan analizar los siguientes aspectos:
Nivel 1.- Descartar flutter istmo-dependiente (incluso en casos con morfología electrocardiográfica atípica)
Nivel 2.- Excluir TA dependiente de las venas pulmonares (VVPP). De manera práctica, la secuencia de activación del catéter tetrapolar a nivel de las VVPP determina si las VVPP se activan pasivamente desde la aurícula izquierda (AI); esto además puede confirmarse mediante técnicas de encarrilamiento.
Nivel 3.- Valorar el grado de estabilidad del ciclo de la taquicardia. Cambios en la longitud de ciclo de la taquicardia superiores al 15%, orientan hacia TA focal.
Nivel 4.- Excluir macorentrada: a nivel perimitral (25% en su serie) o del techo de la AI (13% de sus casos). Mediante el análisis de la secuencia de activación del seno coronario y de diferentes puntos cartografiados de la porción anterior del anillo mitral, se define si la TA perimitral tiene un sentido horario o antihorario. Si se descarta una macrorentrada perimitral, se realiza cartografía de la porción anterior y posterior de la AI. En una macrorentrada que participa el techo de la AI los frentes de activación de la cara anterior y posterior de la AI tienen que ser opuestos. Para los autores no es preciso consumir tiempo investigando si en el circuito participan la VVPP derechas o izquierdas pues realizar una línea a nivel del techo va a ser la solución para ambos mecanismos. Los autores realizan maniobras de encarrilamiento en limitadas ocasiones, en este tipo de arritmias, para evitar su terminación o transformación a otras taquicardias. Por ejemplo, realizan encarrilamiento de la taquicardia en puntos opuestos del anillo mitral (septal y lateral) en caso de sospecha de macrorentrada perimitral, y a nivel de AI anterior y posterior si sospechan macrorentrada de techo de AI, descartando macrorentrada si los ciclos de retorno son superiores a 30 ms.
Nivel 5.- Encontrar origen de TA centrífuga. Dividen las TA centrífugas en focales o por microrentrada, integrando igualmente la información obtenida de la cartografía de activación y de las técnicas de encarrilamiento.
Los autores no recomiendan el uso de sistemas de navegación en este tipo de taquicardias, argumentando que los navegadores pueden generar interferencias e incrementan el tiempo del procedimiento, sobre todo cuando existen varios mecanismos de taquicardia. En resumen, la experiencia de este grupo indica que es necesario ”simplificar” un capítulo “complejo” del tratamiento intervencionista de las arritmias.
Catheter Ablation of Atrial Tachycardia Following Atrial Fibrillation Ablation
Weerasooriya R et al. J Cardiovasc Electrophysiol; 20: 833-83
