Los pacientes con síndrome de QT largo (SQTL) tienen una adaptación anormal del QT a los cambios bruscos de la frecuencia cardiaca producidos con la bipedestación (acortamiento insuficiente para la taquicardia provocada por la bipedestación), que podría emplearse en su diagnóstico y en la monitorización de la respuesta al tratamiento con betabloqueantes (BB).
El diagnóstico del SQTL sigue siendo complejo en muchos casos por el carácter dinámico del intervalo QT, el solapamiento de los valores de QT entre personas sanas y pacientes con confirmación genética, las dificultades inherentes a la medición precisa del intervalo QT y QTc o la posibilidad de presentar un SQTL a pesar de un resultado genético negativo. Los pacientes con STQL presentan una adaptación anormal del intervalo QT a los cambios de FC, lo que ha hecho que se hayan empleado test de provocación con infusión de catecolaminas o test de esfuerzo como parte de su evaluación diagnóstica, o que en los últimos años se hayan incorporado criterios diagnósticos como el QTc en el min 4 de la recuperación postesfuerzo, precisamente aprovechando esa insuficiente adaptación del intervalo QT a los cambios de FC. Pero estos cambios no son exclusivos del esfuerzo sino de la variación brusca de la FC, y en los últimos años se ha descrito también un acortamiento del QT insuficiente para los cambios de FC asociados a la bipedestación, de modo que la estimulación betaadrenérgica no consigue incrementar la corriente repolarizante neta de los pacientes con un defecto en las corrientes sensibles a estimulación simpática (Iks, Ikr e Ik1), y que persiste incluso cuando la FC retorna a la normalidad en pacientes con SQTL.
En este estudio, realizado en dos centros españoles, llevan a cabo un ECG basal y otro inmediatamente tras la bipedestación (protocolo de Viskin simplificado) a 36 pacientes con SQTL de nuevo diagnóstico en base a una puntuación ³ 4 de los criterios diagnósticos de Schwartz o a una mutación patógena en los genes del SQTL (6 [17%] QTL1, 20 [56%] QTL2, 3 [8%] QTL7 y 7 [19%] sin tipación genética). El grupo control fueron 41 familiares asintomáticos no portadores de la mutación familiar, excluyendo a aquellos con alteraciones basales del ECG. Midieron el QTc basal en decúbito y tras la bipedestación (inmediatamente después de los artefactos asociados a adoptar la misma, excluyendo los realizados >10 segs tras la bipedestación), así como el incremento del QTc (DQTc = QTc bipedestación – QTc decúbito), repitiendo el test en 26 de estos pacientes bajo tratamiento con beta-bloqueantes (BB). El QT se midió manualmente y de forma ciega en las derivaciones II y V5, corrigiéndolo con las fórmulas de Bazett y Fridericia. Las mediciones se repitieron 3 veces, analizando el valor medio.
Encuentran que el QTc bipedestación y el DQTc fueron mayores en el grupo de SQTL que en el grupo control (QTc bipedestación, 528±46 frente a 420±15 ms; p < 0,0001; DQTc, 78±40 frente a 8±13 ms; p < 0,0001), derivado de un incremento significativo de los intervalos QT y QTc inmediatamente tras la bipedestación. El tratamiento con BB atenuó la respuesta a la bipedestación en pacientes con SQTL (en tratamiento, QTc bipedestación, 440±32 ms [p < 0,0001] y DQTc, 14±16 ms [p < 0,0001]), alcanzando valores similares al del grupo control. Es llamativo también el cambio de morfología de la onda T al adoptar la bipedestación en pacientes con SQTL (el 100% mostraron anomalías en el patrón del segmento ST-onda T, frente a un 24% en el grupo control –consistente además, simplemente, en una disminución de la amplitud de la onda T sin cambios en la morfología). Mediante el análisis de curvas ROC concluyen que el QTc bipedestación y el DQT mostraron un valor diagnóstico superior al del intervalo QTc decúbito (manteniendo una sensibilidad del 90%, logran aumentar la especificidad del 58% para el QTc decúbito al 100% tanto para el QTc bipedestación como para el DQT; los puntos de corte recomendados serían de 475ms para el QTc bipedestación y 46 ms para el DQT).
Como todo estudio, adolece de limitaciones como el bajo número de pacientes o el no disponer de genotipado en el 100% de la población analizada. Como los propios autores indican, son necesarios estudios con seguimiento a largo plazo para determinar si podemos predecir la dosis adecuada de BB en pacientes con SQTL en base a la respuesta al test de bipedestación, y sin en los tratados con BB con una adaptación normal del QTc a la bipedestación brusca reducen de forma significativa los eventos arrítmicos en el seguimiento.
Así pues y para finalizar, concluyen que la valoración del QTc tras bipedestación y su variación respecto al QTc decúbito tiene un alto rendimiento diagnóstico y podría ser útil en la monitorización del tratamiento con BB en pacientes con SQTL, siendo éste el primer estudio que demuestra que el efecto es uniforme en los diferentes tipos de SQTL que afectan a canales sensibles al simpático (Iks, Ikr e Ik1). Finalmente, dar la más sincera enhorabuena desde aquí al equipo investigador por el gran trabajo realizado.
Valor del “test de bipedestación” en el diagnóstico y la evaluación de la respuesta al tratamiento con bloqueadores beta en el síndrome de QT largo
C Muñoz-Esparza et al. Rev Esp Cardiol. 2017;70(11):907-914
