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Valor de la evaluación ECG paraesternal derecha rutinaria en la selección de pacientes para implante de DAI subcutáneo

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Hasta un 15% de pacientes con indicación de DAI no son elegibles para un subcutáneo (DAI-S) en base a la evaluación ECG paraesternal izquierda convencional. Los autores analizan el valor añadido de la evaluación paraesternal derecha tanto para incrementar el porcentaje total de pacientes elegibles como para aumentar el número de vectores adecuados por paciente. 

El DAI-S constituye, hoy en día, una alternativa al DAI transvenoso en prevención primaria y secundaria, pero su correcto funcionamiento depende de una adecuada posición del sistema en relación al corazón. Para evitar una inadecuada detección de las señales cardiacas (QRS y onda T), que puedan derivar en terapias inapropiadas, se recomienda realizar una evaluación ECG preimplante empleando electrodos en las mismas teóricas posiciones del tórax que posteriormente ocuparán los electrodos de sensado y la carcasa del DAI-S (evidentemente con la diferencia de que los electrodos van a analizar la señal en la superficie de la piel, mientras que el DAI-S lo hace en posición subcutánea). Si bien la posición habitual del electrodo de DAI-S es paraesternal izquierda, en cardiopatías congénitas, miocardiopatía hipertrófica y otros sustratos se ha empleado la posición paraesternal derecha en casos seleccionados, permitiendo la selección de pacientes que, de otra forma, hubieran sido excluidos para el DAI-S. Sin embargo, hasta el presente trabajo de autores españoles que merecen ser reconocidos y felicitados por ello, no se había realizado una evaluación sistemática del valor de la evaluación PEI y PED conjunta en todos los pacientes. 

Desde la consulta externa estudian a pacientes consecutivos portadores de un DAI sin necesidad de estimulación, analizando las posiciones de electrodos convencionales paraesternal derecha e izquierda (PED y PEI respectivamente), mediante la herramienta de evaluación automática tanto en posición supina como sentada. Si bien esta herramienta automática no incorpora el filtro SMART pass (filtro paso alto de 9 Hz incorporado en el DAI-S), sí realiza una medición de la amplitud del QRS y la relación QRS/T de forma más precisa que la herramienta manual empleada previamente, y análoga al algoritmo de selección de vectores empleado posteriormente por el DAI-S. Consideran un paciente elegible cuando, al menos, un vector es adecuado tanto en supino como sentado, sea en PEI o PED. 

Incluyen un total de 209 pacientes, con una edad media de 63,4±13 años. Duración media del QRS de 100±31 ms y 69,9% con indicación en prevención primaria. 12,9% no eran elegibles para DAI-S en base a la evaluación PEI aislada, frente a 11,5% para la PED aislada (p=0,664). En ambos casos los pacientes no elegibles presentaban un QRS más ancho (p<0,01), con una mayor prevalencia de cualquier forma de trastorno de conducción. Al considerar de forma conjunta la evaluación PED y PEI, solo 7,2% de los pacientes no eran elegibles para DAI-S (p<0,001), lo que supone una reducción cercana al 50% en el número de pacientes que no serían elegibles para DAI-S en base a la evaluación unilateral. Además, el número de pacientes con más de un vector adecuado aumentó del 66,5% para PEI solo frente a 82,3% (23,7% de incremento absoluto, p<0,001). En el análisis realizado, sin embargo, no encontraron ningún predictor independiente de elegibilidad para DAI-S en pacientes no seleccionables en base a la evaluación solo paraesternal izquierda. 

Según los propios autores establecen en la discusión, los hallazgos fundamentales del trabajo son: a) la evaluación sistemática PED conjuntamente con la evaluación convencional PEI aumentó de forma significativa el porcentaje de pacientes elegibles para DAI-S; b) la evaluación combinada aumentó el número de vectores adecuados; c) no se encontraron diferencias entre los pacientes que se beneficiaron de la evaluación PED añadida a la convencional PEI. Proponen un diagrama de flujo en candidatos a DAI-S en función del número de vectores adecuados en la prueba de evaluación PEI. Si los tres vectores son adecuados, podríamos ir a implante izquierdo directamente, mientras que si solo lo son 1 ó 2 vectores, o incluso ninguno, debería realizarse la valoración PED y valorar el implante derecho si el número de vectores adecuados es superior a la posición PEI.Entre las limitaciones del estudio se encuentra el reducido número de pacientes, que se relaciona directamente imposibilidad de hallar predictores independientes de elegibilidad en posición PED en pacientes que no eran elegibles en la evaluación PEI. Menos de un 20% de los pacientes estudiados presentaban bloqueo de rama, solo un 11,5% miocardiopatía hipertrófica y un 5,3% Brugada, lo que podría limitar la generalización de los resultados en estos sustratos. 

Concluyen que el añadir la evaluación PED automática a la evaluación PEI convencional aumentó la selección de pacientes candidatos para DAI-S significativamente, conjuntamente con un incremento en el número de vectores adecuados para cada paciente, por lo que debería convertirse en la evaluación estándar en todos los pacientes, dado que prácticamente no consume tiempo extra y cualquier paciente podría potencialmente beneficiarse. 

Impact of routine right parasternal electrocardiographic screening in assessing eligibility for subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator.

M. A. Arias et al. J. Cardiovasc Electrophysiol. 2019 Nov 14. doi: 10.1111/jce.14275. [Epub ahead of print]

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