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Mapa de coherencia para la identificación de istmos críticos en taquicardias auriculares asociadas a cicatriz

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La identificación precisa de las regiones de conducción lenta en taquicardias auriculares (TA) asociadas a escara sigue siendo compleja y laboriosa. Los mapas electroanatómicos y de encarrilamiento permiten delinear circuitos complejos de reentrada y definir istmos críticos para ablación, pero ambas técnicas presentan limitaciones que pueden superarse mediante los mapas de coherencia.

En la elaboración de mapas electroanatómicos (MEA) se emplean estimaciones de los retrasos de conducción entre puntos mapeados cercanos. Un factor importante que influye en la precisión del mapa de activación es la consistencia de la anotación de los electrogramas (EGMs) con respecto a una referencia, para lo que se han empleado diferentes algoritmos (como la amplitud pico o la caída rápida de la señal unipolar) para la anotación automática de la activación local, pero sigue siendo un reto la anotación de la activación local en caso de EGMs complejos multicomponente. Otras limitaciones incluyen la elección de una adecuada ventana de interés, basada en la definición arbitraria de activaciones precoces y tardías, o la dificultad en diferenciar actividad diastólica activa, que es parte del circuito de reentrada, de actividad diastólica pasiva registrada en zonas de escara y no relacionada con la taquicardia. En los mapas de coherencia el algoritmo incorpora vectores de velocidad de conducción, estimados teniendo en cuenta la mejor solución global para toda la cámara mapeada, permitiendo la mejor interpretación de EGMs complejos, identificando el sustrato anormal como áreas de conducción lenta o no conducción, y facilitando la interpretación del mecanismo de la taquicardia.  El algoritmo emplea los valores de tiempos de activación local (LAT por sus siglas en inglés) de todos los puntos de un mapa y realiza un cálculo repetitivo en busca de la mejor solución global, análogo a calcular la línea de regresión para mostrar una tendencia global en un conjunto de puntos dispersos. Mientras que en el mapa de LAT los colores muestran la solución “local” y cada punto tiene una contribución individual al coloreado del mapa, en el mapa de coherencia se representa la mejor solución global analizando todos los puntos del mapa, comparando el tiempo de activación local en un punto con los que le rodean, para generar un patrón de activación “global”.

Para analizar el valor práctico de estos mapas de coherencia los autores realizan un estudio prospectivo observacional analizando 20 pacientes con TA complejas, en los que se generan MEA mediante sistema CARTO 3 y catéteres de alta resolución (Lasso o Pentarray). Definen TA compleja como aquellas que tienen lugar tras un procedimiento cardiológico previo, incluyendo ablación por catéter o procedimientos de Maze, cirugía de cardiopatías congénitas y/o valvulares u otras cardiopatías subyacentes. Durante TA sostenida los circuitos sospechosos en el MEA se confirmaron con maniobras de encarrilamiento y ciclos de retorno desde múltiples localizaciones para identificar el mecanismo de la TA. Emplean un punto de corte para escara de 0,05 mV y de 0,5 mV para zonas de bajo voltaje. El tiempo de activación local y los mapas de coherencia se emplearon para identificar istmos de conducción (IC) y orígenes focales. Las áreas de conducción lenta o no conducción y los IC definidos por el sistema fueron evaluados mediante encarrilamiento oculto (intervalo postestimulación <20 ms), velocidad de conducción <0,3 m/s y electrogramas fraccionados locales, y finalmente confirmados por ablación exitosa en dicho punto. Los istmos críticos se definieron como la región más estrecha de conducción ortodrómica en el istmo delimitada a ambos lados por regiones de conducción lenta o no conducción (bloqueo anatómico o funcional).

Sobre un total de 26 TA complejas (4 focales y 22 dependientes de istmos de conducción), el mapa de coherencia fue mejor en identificar IC/puntos de salida donde se terminó la TA durante ablación (96,2% vs 69,2%; p=0,010), así como en identificar más IC (media por cámara 2,0±1,1 vs 1,0±0,7; P<0,001) y de menor anchura (19,8±10,5 vs 43,0±23,9 mm; P<0,001) con respecto al mapeo convencional de activación. El tiempo medio de mapeo fue de 29,5±24 min. El mapa de coherencia identificó correctamente el mecanismo de la taquicardia en el 100% de las TA analizadas (70% mediante mapa de activación local). En pacientes con múltiples TA, el mapa de coherencia definió correctamente 2 o 3 istmos críticos en todos los casos, mientras que el mapa de activación local solo fue capaz de identificar 2 canales en una cuarta parte de los mapas. 

Durante la discusión los autores inciden en los hallazgos fundamentales del estudio: Primero, los vectores de velocidad de conducción calculados por el mapa de coherencia empleando puntos contiguos mejoran la identificación de áreas de no conducción que rodean los istmos críticos, facilitando la ablación. Segundo, los istmos comunes para circuitos de doble asa o múltiples, y los bystanders que finalizan en áreas de no conducción o barreras anatómicas, son fácilmente reconocibles. Tercero, en pacientes con múltiples TA demostraron un mínimo de tres istmos críticos identificables mediante mapas de coherencia. 

La principal limitación del estudio la constituye el bajo número de pacientes, reseñada por los propios autores, así como su carácter no randomizado. No hemos de olvidar el evidente sesgo de selección que constituye el hecho de que de las 35 TA identificadas, solo 26 fueron mapeables e incluidas en el análisis comparativo de mapas de activación local y coherencia. De hecho, taquicardias inestables o cambiantes no fueron incluidas en el estudio, lo que limita la generalización de los hallazgos en pacientes con múltiples circuitos de taquicardia alternantes con longitudes de ciclo cambiantes. 

Los autores concluyen que el mapa de coherencia, con vectores de velocidad de conducción derivados de puntos de mapeo adyacentes, mejora de forma significativa la identificación de IC en TA asociadas a cicatriz mejor que el mapeo convencional, y facilita el reconocimiento de áreas de conducción lenta e istmos críticos a los que dirigir la ablación.

En una editorial acompañante se enfatizan los principales hallazgos del estudio: 1) identificar el mecanismo de la TA en el 100% de los casos; 2) mejor identificación de istmos críticos u orígenes focales donde la ablación terminó la TA; 3) ismos críticos de menor anchura para su ablación; 4) definición precisa de múltiples istmos críticos en pacientes con múltiples TA. En definitiva el mapa de coherencia superó al de activación local en una significativa mayor tasa de terminación de la TA (96% vs 70%; P<0,05). Pero también inciden en algunas de las principales limitaciones del algoritmo, como su dependencia de un elevado número de puntos (mínimo de 1500 por mapa), la reconstrucción de la geometría, la asignación de escara en función de los criterios predefinidos y la anotación manual de dobles potenciales. En definitiva, mejores herramientas que nos permitirán definir y tratar mejor circuitos complejos, pero que siguen requiriendo conocer ampliamente sus limitaciones y un análisis detallado de la información que aportan. 

 

Identification of critical isthmus using coherent mapping in patients with scarrelated atrial tachycardia

J B Vicera et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2020;1-12. DOI: 10.1111/jce.14457. Published ahead of print