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Refinando criterios de Diagnóstico Diferencial entre Reentrada AV Nodal y Taquicardia Ortodrómica: Reset mediante Extraestímulos Ventriculares

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El encarrilamiento de taquicardias supraventriculares (TSV) con estimulación ventricular ha sido ampliamente validado para diferenciar taquicardias por reentrada AV nodal (TRAVN) de taquicardias ortodrómicas (TO), mediante el empleo del ciclo de retorno postestimulación corregido por el retraso en el nodo AV (cPPI) menos la longitud de ciclo de la taquicardia (TCL) conjuntamente con la diferencia entre el intervalo ventriculoatrial durante estimulación (SA) y el de la taquicardia (VA). Sin embargo, en un porcentaje importante de TSV ésta se interrumpe repetidamente durante las maniobras de encarrilamiento (desde 5,5 hasta un 65% en diferentes series), dificultando su diagnóstico. Los autores se plantean validar estos criterios (cPPI-TCL y SA-VA) tras el reseteo de la taquicardia desde el ápex de VD (que podríamos definir como el fenómeno aislado de “encarrilamiento” tras un único latido estimulado o un máximo de dos).

Por estudios previos sabemos que el PPI-TCL<115 ms, o <110 ms en caso de corregir por el retraso en la conducción por el nodo AV inducido por la propia estimulación (cPPI-TCL), identifica con precisión pacientes con TO. Igualmente, una diferencia SA-VA>85 ms apoya una TRAVN atípica frente a una TO que emplee una vía accesoria septal, pero esta medida podría inducir a error en caso de vías accesorias de localización lejana al punto de estimulación. Evidencia previa del mismo grupo demuestra cómo un SA-VA>110 ms diferencia TRAVN de TO, al mismo tiempo que una diferencia SA-VA<50 ms permite distinguir entre TO por vías accesorias septales frente a aquellas que empleen una vía en pared libre. Si bien toda esta información es de vital importancia en el día a día del laboratorio de electrofisiología, la terminación de la TSV con las maniobras de encarrilamiento supone una gran limitación que los autores pretenden solucionar.

Para ello analizan 223 pacientes consecutivos con TRAVN (147) o TO (76). El encarrillamiento se intentó mediante un tren de 5 a 15 estímulos desde ápex de VD con un intervalo 20 ms por debajo de la TCL. Para el reseteo emplean inicialmente un único extraestímulo ventricular acoplado 10 ms por debajo de la TCL, con decremento progresivo en intervalos de 10 ms. En caso de no lograr resetear la taquicardia añaden un segundo extraestímulo, inicialmente con idéntico intervalo de acoplamiento entre ambos, 50 ms más corto que la TCL, con decremento progresivo de 10 ms para el segundo extraestímulo. En 15,2% de las taquicardias no se pudo realizar encarrilamiento por finalización repetida de la misma durante estimulación, mientras que se logró resetear la taquicardia en un 99,5%. En la inmensa mayoría de los casos las diferencias entre cPPI-TCL y SA-VA encarrilados o durante reseteo fueron inferiores a 20 ms (cPPIr-TCL vs cPPIe-TCL y SAr-VA vs SAe-VA), con muy buen grado de acuerdo entre ambos. Mediante curvas ROC encontraron un valor óptimo de 110 ms, de forma que valores de cPPI-TCL y SA-VA>110 ms tras resetear la taquicardia identificaban TRAVN con la misma precisión que tras encarrilamiento (cPPI-TCL/SA-VA: sensibilidad 98%/100%; especificidad 96%/98%, valor predictivo positivo 98%/99% y valor predictivo negativo 98%/100%). Sólo en dos casos de TO por vía accesoria lateral izquierda tuvieron problemas de diagnóstico con el punto de corte de 110 ms para cPPI-TCL, pero en ambos casos la diferencia SA-VA fue inferior a 110 ms. Finalmente, cPPI-TCL y SA-VA<55 ms al resetear la taquicardia orientan a una localización septal de la vía accesoria.

Los autores concluyen que el empleo de extraestímulos ventriculares únicos o dobles para resetear la taquicardia sin finalizar la misma puede llevarse a cabo en la práctica totalidad de TRAVN o TO, incluso si son persistentemente finalizadas por maniobras de encarrilamiento, con una capacidad diagnóstica igual a las maniobras de encarrilamiento.

En una editorial acompañante firmada por J Miller y W Maskoun los autores se refieren someramente a las más de 40 diferentes maniobras diagnósticas para diferenciar los diferentes tipos de TPSV descritas a lo largo de los últimos 40 años y enfatizan algunas de las limitaciones de la maniobra de reset: TPSV muy irregulares, TPSV no sostenidas, TPSV muy rápidas, en las que se alcanzaría antes la refractoriedad ventricular que la posibilidad de resetear la taquicardia, TPSV empleando una vía accesoria lateral izda muy lejana o una vía de conducción lenta-decremental, TPSV que pudieran terminarse con el extraestímulo o aquellas ni siquiera inducibles. A pesar de todo ello reconocen finalmente que por su simplicidad, sencillez, amplia aplicabilidad y elevada precisión, la maniobra descrita por García-Fernández et al debería encontrarse entre las “herramientas de cabecera” de todo electrofisiólogo.

Para finalizar, felicitar a los autores por el gran trabajo realizado y agradecer su inestimable colaboración al crecimiento de la Electrofisiología en nuestro país.

 

Differentiation of Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia from Orthodromic Reciprocating Tachycardia by the Resetting Response to Ventricular Extrastimuli: Comparison to Response to Continuous Ventricular Pacing

FJ García-Fernández et al; J Cardiovasc Electrophysiol;24:534-541