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Importancia de la Localización del Electrodo de VD en la Respuesta a la Resincronización

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Si bien la terapia de resincronización cardiaca (RSC) es ya un tratamiento establecido en el armamentario cardiológico, con unas claras indicaciones, sigue habiendo un elevado porcentaje de no respondedores (20-40%), que hace que sigamos buscando activamente predictores de no respuesta y formas de solventar la misma.

A la luz de trabajos recientes que sugieren que, durante estimulación izquierda, la separación eléctrica del VD varía en diferentes localizaciones, y que cuanto mayor sea la separación física y eléctrica entre ambos electrodos, mayor es el beneficio clínico, los autores se plantean analizar si la implantación del electrodo de VD guiada por la máxima separación eléctrica (MES) aumentaría la respuesta a la resincronización (RSC). Para ello desarrollan un ensayo prospectivo, randomizado y simple ciego en el que mapean el tracto de salida de VD, el septo y el ápex durante estimulación VI, midiendo la MES.
Randomizan a la población a implante apical vs la localización con la mayor MES. Al cabo de 3 meses se valoró la FEVI, distancia en el test de 6 min y la clase NYHA, definiendo como respuesta a la RSC al menos uno de: aumento de la FEVI en más de un 5%, aumento de la distancia recorrida en el test de 6 min de 50m o aumento ≥1 clase funcional.

El electrodo VI se implantó en una rama postero-lateral (39 pacientes), lateral (9) o la vena cardiaca media (2). A continuación, mediante un catéter deflectable, realizan el mapeo de MES en el VD desde el TSVD hasta el ápex, evitando la pared libre. Tras ello se procede a la randomización a implante ápical o guiado por MES. Analizan un total de 50 pacientes, encontrando que la MES era mayor en septo que ápex (168±25ms vs 143±23ms), más frecuentemente en septo medio. Igualmente encuentran una correlación positiva (r: 0,67; p: 0,0001) entre la separación eléctrica y la distancia física interelectrodo medida con un caliper digital sobre las imágenes de RX. Ello se tradujo en una mayor tasa de respondedores en el grupo con implante guiado por MES frente al grupo de implante apical: ECO 21 vs 13 pacientes (p: 0,032)-objetivo primario, test de 6 min 19 vs 12 pacientes (p: 0,079) y clase funcional 22 vs 15 pacientes (p: 0,051)-objetivos secundarios. Los autores concluyen que el implante de electrodo de VD guiado por MES se traduce en una mayor tasa de respondedores a la RSC comparado con el implante tradicional en ápex de VD.

Para el autor de esta entrada en el blog ha sido una grata sorpresa la lectura de este artículo, que viene a confirmar la opinión compartida con otros electrofisiólogos en la reunión de la Sección de Electrofisiología y Arritmias ya en el año 2006. La limitación a la RSC impuesta por la anatomía del ventrículo izquierdo podría subsanarse, al menos en parte, buscando la localización más retrasada en el ventrículo derecho, maximizando así el efecto potencial de la RSC, tal y como este artículo ha venido a confirmar. La información procedente del ensayo SEPTAL-CRT aclarará si ofrece un mayor beneficio implantar el electrodo de VD guiados por MES o si debemos emplear una posición septal para todos los pacientes a los que se implante un RSC.

 

Maximal Electrical Separation-Guided Placement of Right Ventricular Lead Improves Responders in Cardiac Resynchronization Defibrillator Therapy

R Miranda et al; Circ Arrhythm Electrophysiol published ahead of print sept-2012