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¿La Ablación Completa de la Vía Lenta Nodal Mediante Crioablación es la Solución para Minimizar las Recurrencias de Taquicardia Por Reentrada Nodal con esta Técnica?

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La ablación con catéter mediante radiofrecuencia, representa en la actualidad el tratamiento de elección en pacientes con episodios frecuentes o muy sintomáticos de esta prevalente forma de taquicardia supraventricular. Con esta forma de tratamiento, la tasa de éxito tanto agudo como a largo plazo es muy elevada, y la incidencia de complicaciones es baja. Sin embargo, una de las complicaciones potenciales es clínicamente muy significativa por las repercusiones que conlleva para el paciente, y es la producción de bloqueos auriculoventriculares permanentes que requieren la implantación de un marcapasos definitivo. Se estima que la tasa de bloqueos auriculoventriculares que requieren estimulación permanente tras la ablación con radiofrecuencia de taquicardia intranodal, está en torno al 1%.

Por otra parte, desde hace años la crioablación se ha posicionado como una alternativa en la ablación con catéter de distintas arritmias, teniendo en la seguridad, la mejor de sus virtudes. El hecho de poder evaluar los efectos funcionales sobre el tejido objetivo (mediante el llamado criomapping, con temperaturas de -30º) antes de producir una lesión por ablación permanente (mediante crioablación, con temperaturas de -70-80º), hacen que esta técnica sea atractiva en el tratamiento de sustratos arrítmicos donde existe un riesgo considerable de lesionar estructuras como los localizados en las proximidades del nodo auriculoventricular y la región del His. Así, distintos grupos han informado de excelentes resultados en términos de eficacia y seguridad en el tratamiento de vías accesorias medioseptales y perihisinas, por ejemplo. Otro de los sustratos atractivos para el empleo de esta técnica de crioablación es la taquicardia por reentrada nodal, en la que existe un riesgo inherente de dañarse el nodo auriculoventricular al realizar la ablación de la vía lenta nodal. Son múltiples las series en la literatura que han descrito la experiencia con la crioablación en este sustrato arrítmico. De forma global, la tasa de eficacia aguda informada es muy alta (85 a 99%), resultando muy similar a la obtenida con el uso de radiofrecuencia. Sin embargo, al evaluar la tasa de recurrencias, las cosas son algo distintas; así, la tasa de recurrencia clínica de taquicardia intranodal tratada mediante abordaje de la vía lenta nodal con radiofrecuencia, oscila entre el 3 y el 5%, pero con crioablación es muy superior y variable, variando entre el 2% y el 20% según las series. Sin embargo, a pesar de estos datos, la crioablación, por su perfil más seguro, representa una opción muy atractiva en poblaciones de pacientes en los que el riesgo de bloqueo es mayor o su producción resulta aún menos deseable, como ocurre en los niños. Mucho se ha especulado sobre los factores que pueden estar detrás de esta mayor tasa de recurrencias con crioablación: factores como un menor tamaño de las lesiones originadas debido a la adherencia al tejido del catéter al enfriarse, lo que se minimizaría con un mayor tamaño del electrodo del criocatéter (6 u 8 mm versus 4 mm), como reflejan los resultados de algunas series, o bien la necesidad de un procedimiento algo más agresivo en términos de resultado agudo, se postulan como factores implicados.

El trabajo de Eckhardt y colaboradores aporta información interesante que ahonda en el último de los factores comentados que pueden estar detrás de la más alta tasa de recurrencias tras un procedimiento de ablación de taquicardia intranodal realizado con crioablación respecto a radiofrecuencia. Se trata de una serie retrospectiva de un único centro norteamericano, en el que se estudia una serie de 75 pacientes (edad media de 52 años) con taquicardia intranodal común tratados con crioablación. En todos los casos, el objetivo agudo del procedimiento no fue la ausencia de inducibilidad con o sin fisiología de doble vía nodal y con ausencia de ecos o persistencia de hasta un eco nodal común, como es el objetivo aceptado en la ablación con radiofrecuencia de esta forma de taquicardia supraventricular, sino que el objetivo fue la eliminación completa de la vía lenta nodal. En su serie, utilizaron en todos los casos un criocatéter de 4 mm, utilizando crimapping de -30º hasta un máximo de 60 segundos y crioablación a -70º con aplicaciones de hasta 4 minutos, intentando siempre que fuera posible realizar la ablación durante taquicardia. Tras un seguimiento medio de 34,6 meses, el 96% de los pacientes estaban libres de recurrencia de taquicardia clínica. No se registraron complicaciones, y en los cuatro pacientes en los que se produjo bloqueo auriculoventricular transitorio o prolongación del intervalo AH, estos efectos se recuperaron en menos de treinta minutos tras el final de la aplicación responsable. Los tres pacientes en los que hubo recurrencia presentaron tras la ablación persistencia de vía lenta con o sin un eco nodal común, mientras que de los 72 pacientes sin recurrencia esta circunstancia ocurrió en 7 pacientes (9,72% de los mismos). Así, la presencia salto AH con un eco nodal residual tras la ablación se asoció de forma muy significativa a la existencia de recurrencias clínicas de la taquicardia (p < 0,0001).

Pese al carácter retrospectivo, no comparativo y no aleatorizado del estudio, los datos dan soporte a evidencias indirectas previas descritas en la literatura, en el sentido de que la crioablación de taquicardia intranodal se asocia a tasas de éxito a largo plazo similares a las obtenidas con radiofrecuencia, siempre que el objetivo agudo del procedimiento consista en la eliminación completa de la vía lenta nodal. Estudios prospectivos a mayor escala deberán corroborar en detalle la eficacia real de este objetivo en crioablación de taquicardia intranodal.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22509957

 

Cryoablation for AVNRT: Importance of Ablation Endpoint Criteria

Eckhardt LLL et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012;23;729-734