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Cómo diferenciar TRAV nodal atípica vs ortodrómica en taquicardias no sostenidas

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Es conocido por los electrofisiólogos la dificultad que entraña el hecho de diferenciar una taquicardia por reentrada aurículo-ventricular nodal (TRAVN) atípica de una taquicardia ortodrómica (ORT) por vía accesoria septal cuando ésta es no sostenida, imposibilitando las maniobras de encarrilamiento y la determinación de intervalos (post pacing interval (PPI)-Longitud de Ciclo (LC) taquicardia, Stim_Aencarrilada-VA taquicardia).

En el estudio se plantea la hipótesis de que el primer ciclo de taquicardia inducida mediante estimulación desde ápex de ventrículo derecho aportaría una información comparable al encarrilamiento, evitando la necesidad de taquicardia sostenida. Para ello analizan 24 pacientes con TRAVN, 19 con ORT septal y 15 con ORT por vía accesoria lateral izquierda, en los que la taquicardia pudo ser inducida con estimulación ventricular. En ellos valoran el intervalo del último estímulo ventricular a la actividad auricular en el inicio de la taquicardia (Stim_Ainicio) y el intervalo VA en taquicardia, permitiendo así determinar el intervalo Stim_Ainicio – VA. El intervalo postestimulación (PPI) se determina entre el extraestímulo ventricular a la siguiente despolarización ventricular, permitiendo obtener el PPIinicio – LC taquicardia. Dicho intervalo es corregido por la posible variación en el intervalo AH inducida por la propia estimulación ventricular y conducción retrógrada oculta en el nodo AV, de forma que el intervalo AH asociado con el PPIinicio menos el AH en taquicardia permite obtener un intervalo corregido (cPPIinicio – LC taquicardia).

Encuentran que los intervalos tras el inicio de la taquicardia son mayores para la TRAV nodal que para la ORT, con unos coeficientes de correlación de 0,79 para la comparación con el intervalo Stim_A-VA durante encarrilamiento y de 0,71 para el PPI-LC taquicardia encarrilada.

Todos los pacientes con TRAVN presentaron Stim_Ainicio – VA >85 ms y PPIinicio – LC taquicardia >115 ms (sensibilidad del 100%). Stim_Ainicio – VA <85 ms y PPIinicio – LC taquicardia <115 ms se evidenciaron sólo en pacientes con ORT (especificidad del 100%). Se encontraron valores de solapamiento entre TRAVN, ORT por vía accesoria lateral y ORT por vía septal con conducción decremental. 

Los principales hallazgos del trabajo se pueden resumir en:

  1. Los intervalos inmediatamente posteriores al inicio de taquicardia con estimulación ventricular aportan datos equivalentes a los observados durante encarrilamiento, lo que es especialmente útil en caso de taquicardias no sostenidas.
  2. Intervalos cPPIinicio-LC taqui <115 ms o Stim_Ainicio – VA <85 ms sólo se encontraron en caso de taquicardia ortodrómica por vía accesoria no decremental, permitiendo así excluir la TRAVN (especificidad del 100%)
  3. Intervalos cPPIinicio-LC taqui >115 ms o Stim_Ainicio – VA >85 ms son posibles en TRAVN, ORT por vía accesoria septal con conducción decremental y ORT por vía accesoria izquierda.

Los autores mencionan las principales limitaciones de su estudio, como el hecho del pequeño número de pacientes y el carácter retrospectivo, la validez de los hallazgos sólo en taquicardias que sean inducibles desde el ventrículo, o la limitación impuesta por variaciones en la LC de la taquicardia que pudieran deberse a variaciones en la conducción VA, no corregibles por las medidas presentadas.

En definitiva, en la TRAVN el circuito de reentrada está más alejado del catéter en ápex de VD comparado con la ORT por vía septal. Cuanto más lejos nos encontremos del circuito de la taquicadia, mayores serán los ciclos de retorno, bien encarrilando la taquicardia, bien en el primer latido de inducción de la misma desde el ventrículo (el PPIencarrilado se aproxima a la LC de la taquicardia en la misma medida que lo hace el PPIinicio)

 

Tachycardia induction with ventricular extrastimuli differentiates atypical atrioventricular nodal re-entrant tachycardia from orthodromic reciprocating tachycardia

M Obeyesekere et al. Heart Rhythm 2012;9:335–341