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Insuficiencia Mitral Funcional Debida a Dilatación Anular en Fibrilación Auricular: ¿Otro Beneficio Potencial del Mantenimiento del Ritmo Sinusal?

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La insuficiencia mitral (IM) con movimiento normal de los velos es el tipo menos común, resultante casi exclusivamente de enfermedad orgánica/estructural con dilatación del anillo mitral. La FA podría dar lugar a este tipo de IM a través de un remodelado auricular que conduzca a dilatación del anillo mitral, descrito ya en pequeñas series pero sin haber podido llegar a establecer una relación causal entre la FA y la IM.

Los autores se plantean analizar si la FA podría condicionar una regurgitación mitral significativa, en lo que ellos denominan “IM funcional atrial”. Para ello realizan un estudio retrospectivo observacional, analizando a los pacientes sometidos a un primer procedimiento de ablación de FA, que disponían de un Ecocardiograma en el momento del procedimiento de ablación y al año de seguimiento (n: 770). La cohorte seleccionada presentaba, al menos, IM moderada (n: 53), que fue comparada con una cohorte seleccionada aleatoriamente de entre los que presentaban IM leve o mínima. Se excluyeron pacientes con FEVI<50% para evitar analizar IM que pudieran ser debidas a disfunción ventricular significativa.

Se aislaron las 4 venas pulmonares en pacientes con FA persistente, aquellos sin posibilidad de inducir focos arritmogénicos, pacientes con historia de HTA, dilatación auricular o mayores de 50 años. En el resto se realizó aislamiento sólo de las venas pulmonares arritmogénicas. Se realizó ablación del istmo cavo-tricuspídeo en caso de historia de flutter o inducción del mismo durante el procedimiento. El seguimiento clínico se realizaba a las 6-12 semanas, 6 meses y 1 año, con evaluación de síntomas, realización de ECG y transmisión transtelefónica, así como un monitor transtelefónico para transmitir dos veces al día o en caso de recurrencia de síntomas, durante las primeras 4 semanas postoblación. El grado de insuficiencia mitral se definió según el cociente entre el área regurgitante y el área auricular izda, analizando sólo aquellos pacientes con IM moderada (cociente ≥0,2) y con movimiento normal de los velos valvulares. Los propios autores describen varias de las limitaciones inherentes a este método, no habiéndose realizado otras determinaciones más precisas para el cálculo del grado de IM como el volumen regurgitante o el orificio regurgitante efectivos.

Los pacientes con IM significativa (28% severa y 72% moderada) eran mayores, con mayores tasas de HTA y con mayor porcentaje de FA persistente (62 vs. 23%), con mayores volúmenes auriculares y tamaño de anillo mitral. En el análisis de regresión multivariado sólo la edad, FA persistente y dilatación del anillo mitral se asociaron con IM funcional significativa.

En el ecocardiograma de control, aquellos con ritmo sinusal persistente mostraron mayores reducciones en el tamaño auricular y dimensión anular, así como inferiores porcentajes de IM significativa (24 vs. 82%), en comparación con los que presentaron recurrencia de FA documentada en el seguimiento. Los autores señalan que, en aquellos en que la ablación fue efectiva, se documentaron reducciones significativas del tamaño auricular izquierdo y de las dimensiones del anillo mitral, y menos de un tercio de ellos seguían presentando IM significativa en el seguimiento. Por contra, en aquellos con recurrencia de FA documentada no hubo diferencias significativas en las dimensiones del anillo, a pesar de reducciones casi significativas en el tamaño auricular, y 80% de ellos seguían presentando IM significativa en el seguimiento. Esto, conjuntamente con el hecho de que en el modelo de regresión el tamaño del anillo mitral era la única variable ecocardiográfica significativa, sugiere fuertemente que la IM funcional atrial es mediada por un proceso de dilatación anular.

El hallazgo más significativo del trabajo podría ser que la IM funcional atrial podría ser tratada de forma no quirúrgica. Por ende, pacientes con FA que desarrollan IM funcional podrían constituir un subgrupo especialmente beneficiado de la restauración y mantenimiento del ritmo sinusal

Los autores concluyen que la FA podría resultar en IM funcional significativa en caso de dilatación anular, que mejora significativamente en caso de lograr restaurar el RS de forma persistente. Dado que la valvulopatía mitral significativa tiende a considerarse en el momento actual como un factor pronóstico de menor tasa de éxito de la ablación y mayores tasas de recurrencia, el presente trabajo vendría a desmontar dicho concepto en pacientes con IM no asociada a valvulopatía estructural, en cuyo caso la IM podría ser una consecuencia y no una causa de la FA.

Una importante limitación a la hora de generalizar dicha práctica es el hecho de que sólo un 6,5% de los pacientes remitidos para una primera ablación de FA cumplieron los criterios de IM funcional con movimiento normal de velos. Por otro lado, no debemos olvidar que se trata de un trabajo retrospectivo, generador de hipótesis, que deberá validarse en ensayos prospectivos convenientemente diseñados.

 

Evidence of Atrial Functional Mitral Regurgitation Due to Atrial Fibrillation.
Reversal With Arrhythmia Control


ZM Gertz et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:1474–81

Dr. Jorge Toquero