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¿Es Seguro y Eficaz Realizar Procedimientos de Ablación de Fibrilación Auricular en Pacientes con Prótesis Mitrales?

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Desde la implementación en la práctica clínica de la ablación con catéter de la fibrilación auricular, hace más de una década, las técnicas empleadas, las herramientas utilizadas y el conocimiento fisiopatológico de esta compleja alteración del ritmo cardiaco, han evolucionado de forma vertiginosa y nos ha permitido no sólo mejorar los resultados y la seguridad en éstos procedimientos, sino que ha supuesto toda una revolución tecnológica que en gran parte nos ha permitido además, mejorar y ampliar nuestros resultados clínicos en pacientes con sustratos arrítmicos variados. Cada día son más numerosos los centros en nuestro medio que realizan estos procedimientos, y por ende, son más los pacientes que se benefician de los resultados de esta forma de tratamiento de la fibrilación auricular.

Inicialmente, los pacientes candidatos eran elegidos de forma minuciosa y pertenecían al grupo de sujetos de edad media con mucha sintomatología pese a ensayar varios fármacos antiarrítmicos y siempre con formas de fibrilación auricular solitaria. A lo largo de estos años se ha ido ampliando el abanico de pacientes candidatos y cada día son más los pacientes con formas persistentes e incluso con disfunción ventricular en los que la taquimiocardiopatía puede estar jugando cierto papel, que son sometidos a estas técnicas. La escasa eficacia de los fármacos antiarrítmicos disponibles para mantener el ritmo sinusal, asociado a su no despreciable tasa de efectos adversos y al hecho de que el mantenimiento del ritmo sinusal es significativamente superior cuando se realiza la ablación de la fibrilación auricular con una seguridad aceptable, son las claves fundamentales del crecimiento constante del número de procedimientos realizados en los países desarrollados. No obstante, nunca hemos de olvidar que los resultados siempre son mejores, en general, cuando el perfil del paciente se aproxima a ese paciente candidato inicial descrito anteriormente, con fibrilación auricular paroxística sintomática en ausencia de cardiopatía estructural.

El trabajo de Hussein y colaboradores, procedente de dos centros relevantes en la ablación de la fibrilación auricular (Cleveland Clinic en Ohaio y St David’s Medical Center en Texas, EEUU), nos presenta datos sobre su experiencia en ablación de fibrilación auricular en un subgrupo de pacientes en los que cuando se empezó a realizar este procedimiento, parecía algo no posible, especialmente por la falta de seguridad del procedimiento: los pacientes con fibrilación auricular portadores de prótesis mecánicas en posición mitral. Los autores comparan sus resultados en 81 pacientes (desde 2003 a 2008) con prótesis mitrales (52,5% por insuficiencia mitral, 25% por valvulopatía reumática), con los obtenidos en un grupo de 162 sujetos de similar edad y sexo que los del grupo de estudio principal, sometidos a ablación en el mismo momento y por los mismos operadores. En el grupo con prótesis mitrales, la función ventricular fue significativamente más reducida, las aurículas de mayor tamaño y las formas no paroxísticas de fibrilación auricular abordadas fueron menos frecuentes (29,6 vs. 32,7%, p=0.62), siendo más frecuentes la historia previa de flúter auricular (43,2 vs. 14,8, p<0.0001) y similar la duración de la arritmia previa a la ablación. Todos los procedimientos se realizaron manteniendo el tratamiento con warfarina en rango terapéutico y utilizaron una sonda de ecografía intracardiaca para monitorizar no sólo la punción transeptal, sino los movimientos del catéter cerca de las prótesis para evitar complicaciones como atrapamientos de catéter y daño de las prótesis. En 28 pacientes se realizó en el momento del recambio valvular una técnica de maze, si bien en todos menos uno se evidenció recurrencia de conducción durante la ablación en las líneas realizadas alrededor de las venas pulmonares. La monitorización de recurrencias durante los 24 meses de seguimiento (mínimo de 12 meses para cada paciente) fue, como es habitual en ambos centros, muy exhaustiva y ya comentada con anterioridad en este blog. En el trabajo se detallan los datos de los procedimientos en función de la necesidad de abordar focos extrapulmonares, abordaje de taquicardias concomitantes, etc. En general, los procedimientos en los sujetos con prótesis fueron más prolongados y requirieron más tiempo de escopia. En estos pacientes, las recurrencias fueron mas habituales (49,4% vs. 27,8%, p=0.0006), siendo menos habitual en forma de fibrilación auricular que en el grupo control (59.6% vs. 93.3%) y más como flúter auricular. La tasa de complicaciones fue similar en ambos grupos, y no se produjo en el grupo con prótesis mitral ningún caso de ictus, taponamiento cardiaco, atrapamiento de catéter ni daño protésico. El 82,7% de los sujetos tratados con prótesis mitral tenían control de su arritmia en el ultimo seguimiento, la gran mayoría sin necesidad de fármacos antiarrítmicos concomitantes. En el 70% de los pacientes con prótesis mitral fue necesaria una media de 1,5 procedimientos para mantener el ritmo sinusal sin necesidad de fármacos antiarrítmicos.

En definitiva, los autores afirman que la ablación de la fibrilación auricular, aunque con unos resultados sensiblemente inferiores, puede realizarse y es seguro hacerlo, en los pacientes portadores de prótesis mitrales, pero reconocen que es técnicamente más complejo y que el sustrato a tratar está peor definido para poder abordarlo y mejorar aún más los resultados.

En la seguridad de sus procedimientos, se vislumbran tres piezas clave que no debemos olvidar a la hora de interpretar e intentar trasladar los resultados a nuestro medio: los procedimientos los realizan bajo niveles de INR terapéuticos, utilizan en todos los casos la ecografía intracardiaca en tiempo real para todo el procedimiento de ablación en proximidad de las venas pulmonares, y lo que es fundamental, los datos provienen de dos centros que acumulan una de las series de ablación de fibrilación auricular más extensas del mundo. Muy posiblemente, la recopilación de casos esporádicos realizados en centros del “mundo real” en pacientes con este perfil, nos aportaría resultados bastante diferentes, y esta idea hemos de tenerla presente en la actualidad, a la hora de plantear el procedimiento de ablación en pacientes tan complejos.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=J%20Am%20Coll%20Cardiol%202011%3B%2058%3A%20596-602

 

Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Mechanical Mitral Valve Prostheses. Safety, Feasibility, Electrophysiologic Findings, and Outcomes

Hussein AA et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 596-602.