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El Istmo Mitral en la Ablación de la Fibrilación Auricular: Región Relevante en el Resultado y en las Complicaciones

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Las taquicardias auriculares recurrentes, constituyen una de las complicaciones más comunes en los procedimientos de ablación de la fibrilación auricular (FA). Su presentación está relacionada de forma directa con la estrategia de ablación utilizada y la extensión de las lesiones de ablación realizadas. Así, en los procedimientos de ablación de FA paroxística en los que sólo se realiza aislamiento de las venas pulmonares, la incidencia de estas arritmias es inferior al 10%, pero la incidencia aumenta gradualmente a medida que se utiliza una estrategia más compleja de ablación más allá del aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, algo que por otra parte aumenta la tasa de éxito del procedimiento, especialmente en los pacientes con FA persistente. La incidencia de taquicardias auriculares es especialmente elevada cuando se realizan líneas de ablación adicionales, debido fundamentalmente a la reconexión a través de puntos de las líneas elaboradas, o bien a que las líneas de ablación no consiguieron un bloqueo completo de la conducción (gaps). La macro-reentrada constituye el mecanismo básico de las taquicardias auriculares izquierdas (flúter izquierdo) que se originan utilizando dicho sustrato. En muchos pacientes dichas taquicardias son muy sintomáticas, con difícil control farmacológico no sólo de las arritmias, sino también de la respuesta ventricular en taquicardia, y aunque en muchos casos pueden resolverse espontáneamente en semanas o meses, en otros muchos casos se requiere una intervención invasiva para intentar solucionar el problema.

El istmo mitral, región localizada entre la vena pulmonar inferior izquierda y el anillo mitral lateral, es una de las áreas donde se realizan con frecuencia líneas de ablación adicionales para mejorar los resultados del procedimiento; sin embargo, el flúter perimitral representa la forma de taquicardia macro-reentrante izquierda más habitual en los procedimientos de ablación de FA. En el trabajo de Matsuo et al., los autores analizan detalladamente una serie de 50 pacientes consecutivos con flúter izquierdo perimitral en relación a un procedimiento de ablación de FA, y aportan datos de gran interés. Por un lado, del trabajo se desprende que la realización de una línea de ablación en el istmo mitral representa el principal predictor de la ocurrencia de un flúter perimitral, lo que nos lleva a pensar que es importante evitar las lesiones lineales en la aurícula izquierda siempre que no sean imprescindibles. De realizarse, se debe ser meticuloso en la evaluación de la conducción para asegurar que existe bloqueo de conducción bidireccional a través de la línea creada, lo que reducirá la posibilidad de proarritmia. Además, aunque la ablación con radiofrecuencia es altamente eficaz en terminar el flúter perimitral, la obtención de un bloqueo bidireccional del istmo mitral (objetivo fundamental del procedimiento) suele requerir de forma mayoritaria, lesiones de ablación adicionales y muy frecuentemente desde el interior del seno coronario, y es que las peculiaridades anatómicas de la región dificultan enormemente la obtención de las lesiones perseguidas. Finalmente, comentar que la ablación se realizó con catéter de punta irrigada con sistema de irrigación abierto, con un límite de potencia de 40W y 25 W para endo y epicardio respectivamente, y que con dichos límites de potencia no hubo ningún caso de taponamiento cardiaco (4% en la serie inicial publicada de ablación del istmo mitral, de Jais et al. (Circulation 2004;110:2996-3002)). Por tanto, si dentro del procedimiento de ablación de FA se requiere realizar líneas de ablación adicionales al mero aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, se ha de ser riguroso para obtener un bloqueo de conducción adecuado, y evitar así que el potencial beneficio de dichas lesiones lineales no se vea superado por el coste de las complicaciones proarrítmicas que pueden derivarse de su incompleta realización.

 

Peri-Mitral Atrial Flutter in Patients with Atrial Fibrillation Ablation

Matsuo S et al. Heart Rhythm 2010;7:2-8