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Ablación de Fibrilación Auricular: ¿Las Lesiones Lineales en la Aurícula Izquierda Mejoran los Resultados?

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En la actualidad existen cuestiones sin resolver sobre cual es el abordaje intervencionista óptimo con vistas a mejorar los resultados de la ablación de fibrilación auricular (FA) con catéter. El objetivo terapéutico es conseguir aislamiento eléctrico de las venas pulmonares; ¿es necesario además realizar ablación de electrogramas fragmentados, crear lesiones lineales adicionales a nivel de la aurícula izquierda o realizar ablación de los ganglios autonómicos para garantizar el éxito de la ablación?

Gaita et al realizan un estudio prospectivo aleatorizado de un solo centro con 204 pacientes con fibrilación auricular sintomática refractaria a fármacos antiarrítmicos (FA paroxística 125 pacientes y FA persistente/permanente 79 pacientes) sometidos a ablación con radiofrecuencia. Los pacientes se aleatorizan 1:2 a dos esquemas de tratamiento: aislamiento de venas pulmonares (PVI) y aislamiento de venas pulmonares con lesiones lineales sobre aurícula izquierda (PVI+LL). Se realizó ablación circunferencial guiados por el sistema Carto, utilizando catéter irrigado, y evaluando el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares electrofisiológicamente (catéter circular). Las líneas se practicaron mediante abordaje anatómico a nivel de techo de aurícula izquierda y en istmo mitral izquierdo. Además se hizo ablación del istmo cavo-tricuspídeo a todos los pacientes.

Durante el seguimiento se practican ECG, ecocardiograma, Holter ECG en los meses 1,3,6,12,18,24 y posteriormente cada 6 meses. En caso de síntomas se utilizó un registrador de eventos. Consideran como recurrencia (y por tanto fracaso terapéutico) a todo episodio sintomático o asintomático de FA o flutter de más de 30 segundos de duración. Se evaluó el resultado de la ablación a los 12 meses y al final del estudio, siguiendo a todos los pacientes un mínimo de 3 años.

Los resultados a medio y largo plazo se muestran en la tabla adjunta.

Tabla.- Resultados de la ablación de fibrilación auricular a medio y largo plazo

Como complicaciones describen dos casos de taponamiento cardiaco y dos accidentes isquémico transitorios.

Las principales conclusiones del estudio son: 1) la tasa de éxito a los 12 meses de la ablación no puede considerarse como el resultado definitivo; 2) hasta un 50% de los pacientes sometidos a una ablación de FA van a precisar de un segundo procedimiento; 3) los resultados de la ablación de FA son mejores en pacientes con FA paroxística que persistente/permanente; 4) el procedimiento de ablación con PVI+LL es más eficaz que PVI exclusivamente.

El estudio de Gaita et al, ratifica que la ablación de FA tiene mejores resultados en pacientes con FA paroxística. Por otro lado, la existencia de recurrencias tardías pone en evidencia que la decisión de interrumpir la anticoagulación oral no debe basarse sólo en un resultado favorable del procedimiento de ablación a medio plazo, sino teniendo en cuenta el perfil de riesgo del paciente y las recomendaciones de las guías clínicas.

Entre las limitaciones hay que destacar que se trata de un estudio de un solo centro y no ciego. Los autores obtienen unos resultados más favorables a largo plazo mediante el abordaje de PVI+LL, pero hay que considerar también, que este abordaje “más agresivo” conlleva más daño tisular y podría tener más consecuencias negativas a largo plazo; por todo ello algunos autores consideran indicado este abordaje para pacientes con recurrencias después de ablación de FA o para casos de FA con patrón persistente.

Por tanto, son necesarios nuevos estudios que permitan demostrar que es necesario realizar lesiones lineales adicionales sobre la aurícula izquierda, una vez conseguido el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, para mejorar los resultado de la ablación de FA.

 

Long-Term Clinical Results of 2 Different Ablation Strategies in Patients With Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation

Gaita F et al. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008 1: 269-275

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