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Apnea del Sueño y Fibrilación Auricular: Una Asociación Relevante, también en los Procedimientos de Ablación

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Desde hace más de 20 años, se conoce que en pacientes con el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), las arritmias auriculares son frecuentes, si bien hasta muy recientemente no hemos tenido información más detallada sobre tal asociación. Conocemos  que los sujetos con historia de fibrilación auricular (FA) presentan una alta prevalencia de SAOS, y así, en un estudio transversal, Gami et al (Circulation 2004; 110:364-367) encontraron un SAOS en el 49% de 151 pacientes con FA, comparado con un 32% de un total de 373 sujetos sin historia de FA. Es relevante el hecho de que la asociación entre FA y SAOS fue independiente del género, la edad, la historia de hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca, y del índice de masa corporal. En un estudio reciente del mismo grupo, los autores analizan retrospectivamente una cohorte de 3542 enfermos sin historia de FA y, junto a los factores de riesgo de FA bien establecidos, la obesidad y la presencia de un SAOS grave, fueron predictores del desarrollo de FA en sujetos menores de 65 años, tras un seguimiento medio de 60 meses, y el aumento de riesgo conferido por ambas condiciones fue independiente entre ellas (J Am Coll Cardiol 2007;49:565-571). Aunque aún no disponemos de datos prospectivos que confirmen una relación causal entre el SAOS y la FA, parece plausible especular que factores directamente relacionados con el SAOS como la hipoxia nocturna repetitiva, la hiperactividad simpática, la inflamación sistémica, y las alteraciones de la función diastólica ventricular, podrían actuar como promotores del desarrollo de FA y favorecer la perpetuación de tal arritmia al ocasionar alteraciones estructurales y funcionales en la pared auricular. El posible efecto del SAOS sobre los resultados en el seguimiento de pacientes sometidos a un procedimiento de ablación de la FA, ha sido el objetivo del trabajo de Jongnarangsin et al., algo no evaluado hasta la fecha. Lo que si conocíamos, sin embargo, es que el SAOS es un predictor clínico de reconexión aguda de las venas pulmonares, algo evaluado en un trabajo del grupo de la Universidad de Pensilvania (Heart Rhtyhm 2006;3:1024-1028). En el trabajo que comentamos ahora, sobre un total de 324 pacientes sometidos a un procedimiento de ablación de FA (72% paroxística), comparan los resultados de 32 de ellos que tienen el diagnóstico de SAOS con los de los restantes pacientes del grupo. Además, de los 32 sujetos con SAOS, el 56% recibía tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), el tratamiento de elección del síndrome, y el resto no. Los procedimientos de ablación fueron dirigidos a conseguir ablación de potenciales complejos fragmentados auriculares, con el objetivo de conseguir además, en las presentaciones paroxísticas, la ausencia posterior de inducibilidad con estimulación programada. Tras un seguimiento de aproximadamente 7 meses, el 63% de los sujetos sin diagnóstico de SAOS estaban libres de recurrencias sin fármacos antiarrítmicos, mientras que sólo lo estaban el 41% (13 de 32 pacientes) de los sujetos diagnosticados del trastorno del sueño. De estos últimos, el 50% y 29% estaban libres de recurrencias tras la ablación según estaban recibiendo tratamiento con CPAP o no, respectivamente. En el análisis multivariado realizado, la presencia de SAOS resultó el predictor más importante de recurrencia tras la ablación, mientras que el índice de masa corporal no resultó predictor de recurrencias. En conclusión, la presencia de un SAOS diagnosticado, aumentó tres veces la probabilidad de presentar recurrencia de la FA tras el procedimiento de ablación, independientemente de otros factores. Varios comentarios críticos al trabajo: Por un lado, el número de sujetos analizado es pequeño, y lo más relevante, en el trabajo no se comenta a cuantos pacientes (del total de 324) se les realiza estudio de sueño, por lo que sería esperable que en el grupo “No SAOS” para el análisis, se incluyeran pacientes con el síndrome, dada la alta prevalencia de la enfermedad en las edades medias de la vida. Por otra parte, y aún con la certeza de que el estudio no intenta valorar los efectos del tratamiento con CPAP sobre los resultados, debido al escaso número de sujetos estudiados, no se aportan datos sobre la adherencia al tratamiento ni posible duración de la enfermedad en los sujetos con SAOS. Lo que es evidente, es que cada día disponemos de más datos sobre la asociación entre el SAOS y la FA, y en los próximos años esta información se verá ampliada con datos provenientes de trabajos prospectivos, y que evalúen además la influencia del trastorno del sueño sobre la historia natural de la FA y de los resultados de sus distintas aproximaciones terapéuticas.

 

Body Mass Index, Obstructive Sleep Apnea, and Outcomes of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation

Jongnarangsin K et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:668-672