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Ablación de la Región Carinal en los Procedimientos de Aislamiento Circunferencial de Venas Pulmonares

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El aislamiento eléctrico mediante ablación circunferencial de las venas pulmonares, constituye un método común de abordaje en los procedimientos de ablación de la fibrilación auricular. En él se realizan lesiones continuas a cierta distancia del ostium de las venas, englobándolas de forma ipsilateral; es decir, una línea rodeando a las venas derechas y otra a las izquierdas. Con este método, la tasa de aislamiento eléctrico de venas pulmonares es alto, aunque variable según las distintas series de la literatura (32-88%). Dentro de la compleja anatomía de la aurícula izquierda, las venas pulmonares representan la fuente mayoritaria de actividad eléctrica espontánea que actúa como desencadenante de los episodios de fibrilación auricular. Sin embargo, el origen de tales latidos ectópicos puede estar en lugares diferentes, y entre ellos la carina de las venas pulmonares. Se denomina carina a la región que engloba los segmentos de la pared posterior de la aurícula izquierda situados entre las venas superiores e inferiores (derechas e izquierdas).

En el presente estudio, del grupo del Dr. Shih-Ann Chen, de Taiwan, se analiza de forma retrospectiva el potencial valor añadido de la realización de ablación en la región carinal, en cuanto a la consecución del aislamiento eléctrico de las venas pulmonares. Analizan una serie de 97 pacientes sin cardiopatía estructural significativa y con fibrilación auricular paroxística mayoritariamente (≈ 85% sujetos). El objetivo final del procedimiento fue el conseguir la no inducibilidad de fibrilación auricular sostenida con estimulación auricular, una vez realizado un abordaje gradual (“stepwise approach”) en el que inicialmente se realizó ablación circunferencial de las venas derechas e izquierdas, y en caso de persistir conexión eléctrica, realizaron ablación carinal. Con la ablación circunferencial se consiguió el aislamiento eléctrico completo en 43 de los 97 pacientes (110 venas de las 194 tratadas; 56,7% de éxito), y la ablación carinal se hizo en 85 venas de 54 pacientes, consiguiéndose en todos ellos (100%) el aislamiento final completo de las venas pulmonares.

Pese al aislamiento eléctrico, la fibrilación auricular persistó siendo inducible con estimulación en el 45,4% del global de pacientes, y en ellos se realizaron posteriormente líneas de ablación adicionales en el techo de la aurícula izquierda y en el anillo mitral lateral, bajando la tasa de sujetos inducibles al 12,4% (12 pacientes). Tras un seguimiento medio cercano a los 13 meses, un cuarto de los pacientes presentaron recurrencias de fibrilación auricular, no existiendo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a recurrencias ni persistencia de inducibilidad tras el procedimiento, entre los 43 pacientes que no precisaron ablación carinal para el aislamiento de venas y los 54 que si.

Hay que reseñar que los procedimientos se realizaron con sistema NavX como guía electroanatómica con TAC previo, y que la ablación se hizo con radiofrecuencia con catéter de 4 mm.

Los resultados de este trabajo vienen a confirmar observaciones previas (véase Kistler et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:1282-8), y nos indican que en un porcentaje no despreciable de enfermos sometidos a un procedimiento de aislamiento eléctrico de venas pulmonares mediante ablación circunferencial, tales líneas de ablación no resultan suficientes, incluso tras revisar la posible existencia de “gaps” en las mismas, y que la ablación de las regiones carinales aumenta de forma muy significativa la tasa de éxito en cuanto a la consecución del aislamiento eléctrico de las venas. De esta manera, sería esperable que la tasa de recurrencias clínicas fuera menor de forma global.

 

The Important Role of Pulmonary Vein Carina Ablation as an Adjunct to Circunferential Pulmonary Vein Isolation

Udyavar AR et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:593-598