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¿El Flúter Auricular Tiene Implicaciones Pronósticas en los Pacientes a Largo Plazo?

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El flúter auricular típico o común, es una arritmia de mecanismo bien conocido y relativamente frecuente en la práctica clínica. La primera descripción electrocardiográfica se remonta al año 1910, y en ya en el año 1920 se describía que al flúter auricular como una gran onda de contracción auricular en la aurícula derecha girando de forma ininterrumpida alrededor de la válvula tricúspide.

El flúter auricular típico o común, es una arritmia de mecanismo bien conocido y relativamente frecuente en la práctica clínica. La primera descripción electrocardiográfica se remonta al año 1910, y en ya en el año 1920 se describía que al flúter auricular como una gran onda de contracción auricular en la aurícula derecha girando de forma ininterrumpida alrededor de la válvula tricúspide. En realidad tal descripción ya reflejaba el mecanismo macrorreentrante alrededor de la aurícula derecha determinado por obstáculos anatómicos y funcionales que tiene el flúter auricular, y que determina una apariencia electrocardiográfica con un patrón típico en las derivaciones de cara inferior, que suele ser bien reconocido. Desde hace más de 20 años, se conoce que la realización de una línea de bloqueo de conducción a nivel del istmo cavotricuspídeo, zona de paso obligado de la macrorrentrada, determina, no sólo el final del flúter, si no que previene la ocurrencia de ulteriores recurrencias de la arritmia, lo que ha hecho que la ablación sea hoy en día un tratamiento de primera elección en muchos de los pacientes con flúter auricular. Así, en nuestro medio, la ablación de flúter auricular representa el segundo sustrato arrítmico más tratado en los laboratorios de electrofisiología, con más de 2800 procedimientos en el año 2014, sólo detrás de la ablación de la taquicardia por reentrada nodal común, y porcentualmente representa en los últimos años y de forma relativamente estable, en torno a una quinta parte de las ablaciones realizadas.

Lo que es poco conocida es la historia natural del flúter auricular. Ello es debido en gran parte a que la mayoría de estudios epidemiológicos y ensayos clínicos relacionados con fármacos antiarrítmicos o antitrombóticos, no han separado la existencia de fibrilación auricular del flúter auricular en los pacientes estudiados, y ello se ha debido probablemente a dos factores: la menor frecuencia del flúter auricular en relación con la fibrilación auricular, y la dificultad potencial en algunos colectivos médicos de identificar adecuadamente el flúter y no confundirlo con la fibrilación auricular. En el año 2000, investigadores del estudio epidemiológico norteamericano MESA (Granada J et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:2242), estimaron que la incidencia de flúter auricular era 2,5 veces mayor en hombres respecto a mujeres, que estaría en torno a 88 por 100000 personas-año, y que la edad era una variable que hacia que la incidencia aumentara de forma exponencial, de tal manera que en menores de 50 años la incidencia sería inferior a 5 casos por 100000 personas-año, pero en mayores de 80 años subiría hasta los 587 casos de flúter auricular por 100000 personas-año. En dicho estudio, la EPOC (OR 1,9) y el antecedente de insuficiencia cardiaca (OR 3,5) resultaron las únicas variables adicionales predictoras del desarrollo de flúter auricular de forma significativa.

El estudio de Rahman y colaboradores añade datos relevantes al conocimiento escaso del que se dispone en relación a la historia natural del flúter auricular. Es un subestudio del estudio Framingham, en el que los autores identifican los casos diagnosticados de flúter o flúter/fibrilación auricular, hasta el año 2002 en la población del estudio Framingham. Así, identifican 465 casos, y tras analizar de forma detallada los electrocardiogramas índice, determinan que en realidad tras un seguimiento medio de 33,0 ± 12,2 años, 112 participantes desarrollaron flúter auricular y 2003 fibrilación auricular. Entre las variables predictoras del desarrollo de tal arritmia, la insuficiencia cardiaca (OR 5,22), el tabaquismo (OR 2.84) y el antecedente de un infarto de miocardio (OR 2.25), resultaron variables significativas. Los autores comparan tales casos de flúter auricular con 5 casos de fibrilación auricular y 5 casos sin ninguna de ambas arritmias, comparables en edad y género con los casos de flúter auricular, todos ellos participantes en el estudio Framingham. Durante un seguimiento de 10 años de los casos de flúter auricular, 40 de ellos desarrollaros fibrilación auricular, 12 tuvieron un infarto de miocardio, 13 desarrollaron insuficiencia cardiaca, 14 tuvieron un ictus y 64 fallecieron. Los autores identificaron que en los pacientes que presentaron flúter auricular, hubo un aumento significativo del riesgo de desarrollar fibrilación auricular, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus e incluso de morir, comparado con los pacientes que no desarrollaron ni fluter ni fibrilación auricular. Al comparar los casos de flúter con los de fibrilación auricular, no se encontraron diferencias en el riesgo de insuficiencia cardiaca, ictus o mortalidad, pero el riesgo de infarto de miocardio fue significativamente superior en los casos de flúter que en los de fibrilación auricular. Si las distintas terapias posibles del flúter auricular, incluidas la ablación y la anticoagulación, tienen efectos favorables sobre la historia natural de pacientes con flúter auricular, no es valorable en el estudio de Rahman y colaboradores, dado el carácter observacional del mismo. Un estudio de carácter retrospectivo relativamente reciente (Clementy N et al. Am J Cardiol 2014;114:1361) indicó por primera vez que la ablación del flúter auricular podría reducir la mortalidad y el riesgo de ictus independientemente de que los pacientes asocien también fibrilación auricular. Éste dato, así como los descritos del subestudio del Framingham, deberán corroborarse en estudios prospectivos que incorporen largos seguimientos y el efecto de las terapias convencionales de ambas arritmias.