Subanálisis del VANISH 2 que compara la estrategia ablación vs fármacos en función del grupo de aleatorización
Introducción y contexto
El VANISH2 es un ensayo multicéntrico que comparó la ablación con catéter como tratamiento de primera línea frente a fármacos antiarrítmicos (FAA) —sotalol o amiodarona según perfil clínico—en 416 pacientes con taquicardia ventricular (TV) monomorfa sostenida y antecedente de infarto. Con un seguimiento mediano de 4.3 años, la ablación demostró una reducción significativa del evento combinado (mortalidad, choques apropiados; tormenta arrítmica o TV por debajo del umbral de detección del DAI), reforzando su papel como estrategia temprana en la TV isquémica. Estos datos complementan al estudio VANISH (publicado en 2016), donde la ablación había mostrado superioridad frente a la escalada de FAA en pacientes con TV.
Una particularidad metodológica del VANISH2 es que la aleatorización se realizó tras estratificar previamente a los pacientes según su elegibilidad para sotalol o amiodarona (según criterios clínicos), estipulándose de forma preespecificada un subanálisis para comparar la eficacia de la ablación vs FAA en función de dicha elegibilidad, así como la seguridad. Los eventos de seguridad incluyeron los acontecimientos graves que provocaron muerte, ingreso cardiovascular o prolongación de la hospitalización. Además, se registraron otros eventos relevantes, como alteraciones tiroideas o hepáticas. Los eventos atribuibles al tratamiento se definieron como aquellos ocurridos en los primeros 30 días tras la ablación o, en el caso de los FAA, los que obligaron a reducir o suspender la medicación y fueron considerados por un comité ciego como relacionados con el fármaco. En total, 199 pacientes fueron “elegibles” para sotalol y 217 para amiodarona:
-Grupo 1: pacientes elegibles para sotalol, (perfil clínico “menos frágil”): que debía cumplir todos los siguientes criterios: TFG ≥30 ml/min, clase funcional NYHA I–II, FEVI ≥20%, sin tormenta arrítmica, ausencia de antecedentes de Torsade de pointes y sin prolongación del QT. Estos pacientes fueron aleatorizados a recibir sotalol o ablación.
-Grupo 2: Los que no cumplían los criterios anteriores. En este grupo, la aleatorización se realizó entre ablación y amiodarona.
Resultados principales
1. En el grupo de pacientes elegibles para sotalol, la ablación mostró una clara superioridad frente al tratamiento con FAA. El endpoint primario combinado ocurrió en el 46% de los pacientes sometidos a ablación frente al 59% de los tratados con sotalol (HR 0.64; p=0.02). Los choques apropiados fueron también menos frecuentes (28% vs 45%; HR 0.54; p=0.011), así como los episodios de TV sostenida por debajo del umbral de detección del DAI, que fueron del 2.1% en el grupo de ablación frente al 17.3% (HR 0.12; p=0.004). En conjunto, estos datos reflejan una supresión arrítmica más eficaz con la ablación que con el uso de sotalol. No hubo diferencias en la tasa de eventos adversos entre el grupo de ablación y sotalol.
2. En el grupo de pacientes elegibles para amiodarona, sin embargo, la eficacia arrítmica fue similar entre los grupos ablación y FAA: el endpoint primario ocurrió en el 55% de los pacientes sometidos a ablación y en el 61% de aquellos tratados con amiodarona (HR 0.86; p= NS), aunque la incidencia de TV por debajo del umbral del DAI sí fue menor en el grupo de ablación (6.5% vs 15.6%; HR 0.41; p=0.048).
Sin embargo, lo más relevante en este estrato fue el análisis de seguridad, con una mayor carga de efectos adversos en el grupo tratado con amiodarona: el estudio reporta tasas superiores de muerte no cardíaca (16.5% vs 5.6%), fallo respiratorio (11% vs 4.6%), neumonía (11.9% vs 3.7%), hospitalización por insuficiencia cardíaca (31.2% vs 19.4%) y fibrosis pulmonar (4.6% vs 0%).
Comentario clínico
En síntesis, puede afirmarse que: i) tanto la ablación como la amiodarona muestran mayor eficacia que el sotalol en la reducción de recurrencias; ii) ablación y amiodarona presentan una eficacia global comparable (aunque la ablación sí se asocia a una reducción significativa de TV “lentas” por debajo del umbral del DAI; y iii) la amiodarona se asocia a un aumento significativo de mortalidad no cardíaca y efectos adversos sistémicos, efecto conocido pero cuya magnitud en este estudio resulta especialmente llamativa, llegando casi a triplicar la mortalidad global en los sujetos que la recibieron. Conviene recordar el perfil clínico de los pacientes que la recibieron era de enfermedad más avanzada y con más comorbilidad, y que en este estudio no se dispone de una comparación directa entre amiodarona y ablación en los pacientes menos graves (que serían los del estrato “elegible a sotalol”), por lo que la extrapolación a ese subgrupo es plausible, pero debe hacerse con cautela.
Cabe señalar que el uso de sotalol como tratamiento “por defecto” no refleja por completo la práctica clínica habitual en muchos entornos, donde suele reservarse como segunda línea. Además, aunque es muy relevante desde el punto de vista de la evidencia y de la eficacia de cada intervención, la dicotomía “ablación vs FAA” no representa el dilema clínico principal: en numerosos pacientes, la combinación de ambas estrategias —al menos de forma transitoria, con un periodo de tratamiento antiarrítmico tras la ablación— continúa siendo la opción más razonable, acorde a la evidencia disponible y dada la gravedad inherente de esta patología.
En conjunto, parece que los resultados refuerzan la tendencia hacia una adopción más temprana de la ablación en la TV isquémica, situándola como la opción con mejor equilibrio entre eficacia y seguridad. El sotalol, con menor eficacia, pero un perfil de seguridad más favorable, y la amiodarona, limitada por su carga de toxicidad, completan un espectro terapéutico que debe adaptarse a la situación clínica y al riesgo asumible por cada paciente.
Autor: Dr. Álvaro Lorente Ros, Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, Asturias.
Revisor: Dr. Jorge Toquero, Unidad de Arritmias, Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid.
