En el NEJM de Dic 2017 se publicó un trabajo unicéntrico de 5 pacientes (N Engl J Med 2017; 377:2325-2336) sugiriendo la eficacia de la radioablación cardiaca guiada por electrofisiología no invasiva para el tratamiento de TV mediante radioterapia estereotáctica. Ahora se publica un estudio prospectivo fase I/II unicéntrico (ENCORE-VT: Electrophysiology-Guided Noninvasive Cardiac Radioablation for Ventricular Tachycardia) analizando el papel de la radioablación cardiaca en pacientes con TV refractarias o cardiomiopatía secundaria a extrasistolia ventricular (EV).
La radioterapia corporal estereotáctica es una técnica que administra altas dosis de radiación de forma precisa sobre zonas dianas en el organismo, con una exposición muy reducida al tejido adyacente normal. Su aplicación al tratamiento de tumores permite unas elevadas tasas de control tumoral con mínima toxicidad, incluyendo tumores adyacentes al corazón. Es por ello que la técnica podría, potencialmente, emplearse en el tratamiento de TVs mediante la administración no invasiva de energía de ablación, minimizando así los riesgos del procedimiento. Elegir la localización precisa del área a ablacionar, evitando dañar el tejido sano y las estructuras torácicas adyacentes, requiere de la suma de información anatómica y eléctrica. En la serie piloto publicada en el NEJM los autores emplearon RM, SPECT, ECG de 12 derivaciones en TV y mapeo electrocardiográfico para guiar la ablación (iECG).
En esta serie mayor incluyen pacientes con ≥3 episodios de TV sostenida o miocardiopatía (FEVI <50%) relacionada con EV frecuente monomorfa (EV >20%), con fracaso de ≥1 fármaco antiarrítmico (FAA) y ≥1 ablación por catéter (o contraindicación para la misma). Excluyeron pacientes en IC dependiente de inotrópicos o dispositivos de asistencia ventricular, o con supervivencia esperable <12 meses, así como pacientes con TV polimorfa o FV, >3 morfologías de TV clínica o >5 morfologías de TV inducidas durante estimulación no-invasiva. Las regiones de escara arritmogénica a tratar fueron planificadas combinando imagen cardiaca electroanatómica no invasiva con radioterapia estereotáctica, administrando finalmente una dosis única de 25 Gy en la zona objetivo. Para definir la zona a tratar emplearon TC, MR, PET-TC, ECG 12 derivaciones y adquisición de mapas electrocardiográficos (iECG) durante la TV inducida mediante estimulación no invasiva a través del DAI implantado. El objetivo, tras la integración de todas las fuentes de imagen referidas, era tratar todas las áreas de escara ventricular cercanas al punto de salida de la TV que albergan potenciales circuitos relacionados.
El objetivo primario de seguridad fueron los eventos adversos relacionados con el procedimiento en los primeros 90 días. El objetivo primario de eficacia fue la reducción en el número de episodios de TV (registradas mediante el DAI implantado, programado con una ventana ≥20 ms más lenta que la TV clínica o inducida más lenta registrada) o la reducción en la carga de EV (medidas en un Holter de 24h a las 6 semanas, 3, 6 y 12 meses), comparando los 6 meses pre y post tratamiento (con una ventana de “blanking” de 6 semanas tras el mismo). Se valoró también la calidad de vida mediante el cuestionario SF-36.
Incluyen 19 pacientes (17 TV, 2 cardiomiopatía por EV), con una edad media de 66 años, 89,5% varones, 57,9% cardiopatía isquémica, FEVI media de 25% (15-58). El número medio de ablaciones con catéter previas fue de 1 (0-4), con 3 pacientes sin ningún intento previo de ablación. En el momento del tratamiento, más de la mitad (11 pacientes, 57,9%) estaban tomando >1 FAA y ≥300 mg de Amiodarona al día. La media de TVs inducidas fue de 2 (1-5). El seguimiento medio fue de 13 meses.
En cuanto al procedimiento en sí mismo, el tiempo medio de ablación no invasiva fue de 15,3 min (5,4-32,3). No hubo complicaciones agudas y 10,5% de los pacientes (2/19) presentaron una complicación seria atribuible al tratamiento en el seguimiento (una exacerbación de IC considerada como posible y una pericarditis considerada como probable). Sin embargo, un total de 28% (5 pacientes) presentaron pericarditis/derrame y 11% (2 pacientes) neumonitis en el seguimiento.
El número de episodios de TV se redujo de 119 (4-292) a 3 (0-31;p<0,001), lo que se tradujo en reducción de descargas del DAI (de una media de 4 a 0) y de ATP (de una media de 81 a 3,5). En el 94% de los pacientes evaluables a los 6 meses (17/18) se evidenció una reducción de la frecuencia de episodios de TV o la carga de EV (alcanzando una reducción de dichos parámetros del 75% en el 89% de los pacientes). A pesar de esa reducción en la carga global, es importante tener en mente que el 69% de los pacientes con TV (11/16) presentaron alguna recurrencia de TV entre el periodo de blanking y los 6 meses de seguimiento. La supervivencia al año fue del 72%, con 3 de las muertes asociadas a recurrencia de TV en el contexto de empeoramiento del status cardiológico global. El empleo de FAA se redujo del 59% al 12% (p=0,008; tanto para Amiodarona a altas dosis como para dos FAA combinados), con la retirada completa de mediación en 3 pacientes, y la calidad de vida mejoró en 5 de las 9 áreas del SF-36 a los 6 meses.
Varias son las limitaciones del trabajo. Los autores hablan de algunas como el tratarse de un estudio no randomizado, con un seguimiento corto, unicéntrico y con bajo volumen de pacientes altamente seleccionados. En la lectura detallada del mismo vienen a la mente otras como: 1. no aclaran qué se consideró fracaso de 1 FAA o procedimiento de ablación (¿primera recurrencia o múltiples?) 2. ¿por qué no emplearon una ventana de monitor para documentar TVs más lentas?, 3. el número de pacientes tan bajo incluido se basa en asumir que una tasa de eventos adversos ≤20% y una eficacia tan baja como un 40% son clínicamente aceptables (que los autores justifican en base a que se trata de pacientes en los que habían fallado tratamientos previos, pero p.ej., en 3 pacientes no se había realizando ningún procedimiento de ablación endocavitaria).
Los autores concluyen que la radioablación cardiaca guiada por electrofisiología no invasiva se asocia con una marcada reducción de la carga de arritmias ventriculares, una reducción en el empleo de FAA y una mejoría en la calidad de vida, con riesgos modestos en el corto plazo, y todo ello mediante un tratamiento que puede realizarse de forma ambulatoria en un tiempo medio de 15 min.
En una editorial acompañante de los Dres. Zei y Mak se remarca este nuevo campo de colaboración entre la electrofisiología cardiaca y la oncología radioterápica, con un gran potencial para ofrecer una alternativa en pacientes con TV refractarias a fármacos y ablación, en particular cuando el sustrato de la TV no es accesible para tratamiento invasivo con catéter. Insisten también en que la limitada evidencia disponible hasta la fecha (un total de 27 pacientes incluyendo casos, pequeñas series y el presente trabajo) no es suficiente para demostrar, con confianza, la seguridad y eficacia de esta nueva terapia, tanto en el corto como en el largo plazo. Por otro lado, en el estudio se incorpora el mapeo electroanatómico no invasivo basado en ECG de superficie multielectrodo. Esta tecnología aún no ha sido estudiada de forma extendida y sistemática, su precisión y validez aún no están claras y su utilización en Electrofisiología es aún muy baja. Estaría por ver si el empleo de otras técnicas de mapeo, más validadas y extendidas para definir el área de sustrato de la TV a tratar, son suficientes para guiar la radioterapia estereotáctica. Finalmente, es necesario definir si la dosis única de 25Gy debe ser ajustada para optimizar seguridad y eficacia en tratamientos cardiológicos en humanos, tal y como se realiza en función del tipo de cáncer, su localización y la sensibilidad de los órganos adyacentes en otros ámbitos de la oncología radioterápica.
En definitiva, estamos ante las primeras evidencias de una prometedora colaboración entre la Electrofisiología y la Oncología radioterápica que habrá que seguir de cerca para poder ofrecer una nueva herramienta terapéutica a nuestros pacientes.
Phase I/II Trial of Electrophysiology-Guided Noninvasive Cardiac Radioablation for Ventricular Tachycardia
C.G. Robinson et al. Circulation 2018;138:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038261. Published ahead of print
