La evidencia de la FA como un factor de riesgo para el desarrollo de demencia ha sido inconsistente, así como el papel de la anticoagulación oral (ACO) en su prevención. En este resumen presentamos conjuntamente dos publicaciones, un registro observacional Coreano sobre una cohorte longitudinal con más de 262.000 pacientes, apoyando su asociación de forma independiente al ACVA, y un registro retrospectivo sueco de más de 91.000 pacientes, que concluye un menor riesgo de demencia en pacientes anticoagulados, independientemente del riesgo de ACVA.
En los últimos años han aparecido varias publicaciones que muestran a la FA como un factor de riesgo para el desarrollo de demencia, a pesar de que la mayor evidencia proviene de estudios observacionales y de resultados inconsistentes en estudios longitudinales. De entrada, la asociación podría explicarse por la pérdida de volumen cerebral secundaria a un ACVA en pacientes con FA. Sin embargo, la evidencia publicada, inclusive en forma de matanálisis, muestra un aumento del riesgo relativo de deterioro cognitivo en pacientes con FA sin historia de ACVA, lo que podría explicarse, al menos parcialmente (dentro de una relación compleja y multifactorial), por infartos cerebrales silentes (como vino a demostrar el estudio multicéntrico Swiss-AF).
En el primer trabajo de Kim et al. se publican los datos de un registro Coreano de 262.611 pacientes ≥60 años sin demencia, FA ni ACVA, obtenidos de la cohorte senior del Seguro Nacional de Salud entre 2005 y 2012. Sobre un periodo de observación de 1.629.903 personas-año encuentran FA incidental en 10.435 pacientes (0,64%/año). Durante el periodo de observación, la incidencia de demencia fue de 4,1 por 100 personas-año en el grupo de FA incidental vs 2.7 por 100 personas-año en el grupo libre de FA ajustado por escore de propensión. Tras el ajuste, el riesgo de demencia fue significativamente aumentado por la presencia de FA incidental, con un HR de 1,52 (IC 95% 1,43-1,63), incluso tras censurar por la presencia de ACVA intercurrente (1,27, IC 95% 1,20-1,43). La aparición de FA aumentaba el riesgo tanto de Alzheimer (HR 1,31) como de demencia vascular (HR 2,11). El empleo de ACO en los pacientes con FA incidental se asoció con un efecto preventivo en cuanto al riesgo de demencia (HR 0,612, IC 95% 0,54-0,68). Finalmente, encuentran también un mayor riesgo de demencia cuando mayor fue el score CHA2DS2-VASc (tanto en pacientes con FA como en aquellos sin documentación de FA).
El segundo trabajo de Friberg et al se centra más en el papel de la ACO en el riesgo de demencia, especialmente en pacientes con bajo riesgo percibido de ACVA. Se trata de un estudio retrospectivo realizado sobre todos los pacientes con un diagnóstico hospitalario de FA entre 2006 y 2014 (456.960), tras excluir aquellos con un score CHA2DS2-VASc >1, aquellos con diagnóstico previo de demencia o sangrado intracraneal (muestra final para análisis de 91.254 pacientes, obtenidos del registro Sueco y cruzados con el registro nacional de dispensación de fármacos). 43% de ellos estaban con ACO basalmente. Dada la importancia de la adherencia al tratamiento en la prevención de eventos, la cohorte fue dividida en dos grupos en base a la duración del tratamiento mayor o menor del 80% del tiempo de seguimiento. El tratamiento ACO se asoció con un riego menor de demencia tras ajustar por el riesgo competitivo de mortalidad [subhazard ratio (sHR) 0,62, IC 95% 0,48-0,81], así como un 12% de reducción de riesgo en el objetivo compuesto de protección cerebral (sHR 0,88, IC 0,72-1,00), que engloba la protección cerebral frente a la demencia, el ACVA embólico y el sangrado intracerebral. De forma llamativa, a pesar de ser una población más añosa (57,1 años en los no anticoagulados vs 61,4 en la ACO), el tiempo de seguimiento corto y la mayor fragilidad en el grupo anticoagulado, el riesgo de demencia se redujo tanto en el grupo de ACO durante el seguimiento (sHR 0,62) como en el grupo de ACO basal (sHR 0,79). También es ilustrativo que en este estudio la ACO no se asoció con una reducción significativa del ACVA isquémico (sHR 0,92, IC 95% 0,78-1,09), aunque en números absolutos el ACVA fue menos frecuente en el grupo ACO. En un análisis ajustado por score de propensión los pacientes en tratamiento con anticoagulantes de acción directa (DACO) presentaron una tendencia no significativa a una menor incidencia del objetivo compuesto de protección cerebral (HR 0,47, IC 95% 0,18-1,22) frente a los anti vitamina K. En el análisis por subgrupos el beneficio se limitaba a los pacientes de >65 años, mientras que el tratamiento ACO en pacientes <60 años sin factores de riesgo parecía asociarse a un mayor riesgo que beneficio. Actualmente no existe recomendación de ACO en estos pacientes, y el potencial efecto perjudicial de la ACO puede ser un reflejo de la combinación de un bajo riesgo de ACVA isquémico con una infraestimación del efecto sobre la demencia debido a un seguimiento relativamente corto (seguimiento medio de 4,7 y 4,9 años para los diferentes objetivos), sin olvidar el riesgo levemente incrementado de sangrado.
Ambos trabajos adolecen de las limitaciones de un registro observacional, bien sea prospectivo o retrospectivo, y de obtener la información del desarrollo de demencia o de la aparición de FA de datos administrativos, cuya precisión es difícil de evaluar. Sin embargo, su gran fortaleza es el volumen masivo de pacientes incluidos en el registro, imposibles de conseguir en un estudio randomizado. A pesar de esto, seguimos sin saber si la FA causa directamente un deterioro cognitivo o es un marcador más de enfermedad vascular global, sin que podamos inferir causalidad basados en la evidencia publicada. Los pacientes con FA están globalmente más enfermos que los que no presentan FA y, a pesar de ajustar por factores de riesgo o escore de propensión, pueden existir confusores residuales desconocidos. Por ejemplo, en el registro sueco, más de un tercio de los pacientes anticoagulados tenían un score CHA2DS2-VASc de 0. Dado que la ACO en este subgrupo no es práctica habitual es posible que, a pesar de los esfuerzos de los autores, haya factores residuales no balanceados entre el grupo tratado y el no tratado que quedan fuera del score CHA2DS2-VASc y que, por tanto, no fueron corregidos por el diseño del estudio. El hecho de que el riesgo de demencia aumentase con mayores scores CHA2DS2-VASc (no sólo en pacientes con FA incidental) enfatiza el hecho de que los factores de riesgo cardiovascular contribuyen de forma significativa al deterioro cognitivo en pacientes en FA, y por tanto la prevención de la demencia necesita ser evaluada en un contexto más amplio, no reducido al empleo de ACO.
Así pues, el trabajo coreano concluye que existe una asociación entre la FA incidental y un aumento del riesgo de demencia, independientemente de la presencia de ACVA clínico, y que el empleo de ACO se asociaba a una reducción en la incidencia de demencia. Esto último se corrobora también en el registro sueco en pacientes con bajo riesgo de ACVA (score CHA2DS2-VASc ≤1). Estudios de ACO en pacientes de bajo riesgo y menor edad (<65 años) deberían incluir seguimientos a largo plazo y objetivos cognitivos añadidos a los tradicionales de eficacia y seguridad para determinar el beneficio potencial de la ACO en la preservación de la salud mental.
Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a population-based cohort
D. Kim et al. European Heart Journal (2019) 40, 2313–2323
Less dementia and stroke in low-risk patients with atrial fibrillation taking oral anticoagulation
L. Friberg et al. European Heart Journal (2019) 40, 2327–2335
