Hoy en día, y a pesar de todo lo publicado en los últimos años, seguimos sin disponer de una herramienta fiable que cuantifique el riesgo de FV o muerte súbita cardiaca (MSC) en pacientes con patrón de Brugada espontáneo tipo 1 (BrT1). En el presente trabajo los autores diseñan un modelo de predicción de riesgo de FV/MSC basado en el análisis del ECG.
La estratificación de riesgo en el Síndrome de Brugada se ha basado hasta la fecha en la presencia de síncope, historia familiar y el estudio electrofisiológico (EEF), pero su aplicabilidad es limitada: 30-55% de los síncopes son no arrítmicos y, por tanto, no relacionados con el pronóstico; varios estudios de cohortes con un volumen significativo han cuestionado el valor predictivo del EEF o la historia familiar de muerte súbita. Las guías actuales, tanto europeas como americanas, recomiendan la estratificación de riesgo en prevención primaria en el Síndrome de Brugada en base a 3 criterios: patrón de Brugada tipo 1 espontáneo (el marcador de riesgo más potente), síncope y EEF positivo.
En los últimos años han aparecido varias publicaciones analizando el valor de marcadores ECG simples, tanto de la despolarización como la repolarización, mostrando su potencial utilidad en la estratificación de riesgo. Con esa base, los autores diseñan un estudio internacional y multicéntrico, analizando restrospectivamente los ECG de 115 pacientes (edad media 45,1±12,8; 105 varones; 20 pacientes obtenidos de casos clínicos publicados). De ellos, 45 habían sufrido FV/MSC. Excluyen pacientes con patrón de Brugada tipo 2 ó 3, o aquellos con taquicardia ventricular pero sin FV/MSC.
Analizan hasta 10 marcadores de riesgo electrocardiográficos obtenidos de lo publicado en la literatura (todos ellos descritos en la sección de métodos del artículo para aquellos interesados), encontrando finalmente asociación significativa en el análisis univariado entre FV/MSC y el intervalo corregido máximo Tpico-Tfin≥100 ms en derivaciones precordiales (LMaxTpec) (p<0,001), BrT1 en una derivación de miembros/periférica (pT1) (p=0,004), repolarización precoz en derivaciones inferolaterales (ER) (p<0,001) y duración del QRS ≥120 ms en V2 (p=0,002). Mediante análisis multivariado de Cox encuentran finalmente 4 predictores de VF/MSC, con riesgo progresivamente creciente: LMaxTpec [HR8.3, IC 95%: 2.4–28.5; p<0.001], LMaxTpec + ER (HR 14.9, IC 95%: 4.2–53.1; p<0.001),LMaxTpec + pT1 (HR 17.2, IC 95%: 4.1–72; p<0.001), and LMaxTpec + pT1 + ER (HR 23.5, IC 95%: 6–93; p< 0.001). El modelo generado muestra también la influencia de la edad, consistente con la mayor prevalencia de FV/MSC durante la tercera y cuarta década de la vida.
Concluyen que el intervalo corregido máximo Tpico-Tfin ≥100 ms en derivaciones precordiales (LMaxTpec), especialmente cuando se asocia con patrón de Brugada en derivaciones de miembros (pT1) y/o repolarización precoz en derivaciones inferolaterales (ER) es claramente indicativo de un riesgo aumentado de FV/MSC en pacientes con patrón espontáneo de Brugada tipo 1 (en este estudio, con un incremento de riesgo de más de 23 veces cuando se combinan los 3). La presencia de pT1 y/o ER en el ECG podrían indicar una extensión del sustrato arrítmico (además del tradicional tracto de salida derecho, el sustrato podría afectar a la pared inferior y/o lateral del VI). LMaxTpec y la repolarización precoz son marcadores de afectación de la repolarización.
Así pues, logran un modelo de riesgo simple, basado en la edad y los tres marcadores ECG descritos (LMaxTpec, pT1 y ER) que podría predecir el riesgo de FV/MSC a 1 año en adultos con patrón de Brugada tipo 1 espontáneo. Es evidente que, previo a su empleo en la práctica clínica diaria, necesitamos de una validación de este modelo, que los autores están realizando de forma prospectiva. El siguiente paso, en un estudio prospectivo de tamaño suficiente, será determinar el punto de corte a partir del cual debería considerarse el implante de un DAI en prevención primaria.
Una limitación importante es el bajo número de pacientes analizados, y la llamativa infrarrepresentación de mujeres (sólo 10 en el estudio, ninguna de las cuales presentó FV/MSC), así como el punto de corte de entrada en los 18 años, lo que complica la generalización de los resultados (de hecho, los autores refieren que el modelo sería solo aplicable a pacientes entre 18 y 54 años). Otra limitación importante es que solo se estudió un ECG por paciente, no pudiendo así analizar las fluctuaciones dinámicas de los marcadores ECG (lo que, evidentemente, podría haber condicionado una infraestimación de su prevalencia). Finalmente, el empleo de fármacos antiarrítmicos o la frecuencia cardiaca promedio superior en el grupo de pacientes con FV/MSC podría haber influido en la alta detección de LMaxTpecen el presente trabajo. Para contrarrestar esta limitación los autores realizaron un segundo análisis excluyendo pacientes tratados con FAA y analizando sólo los ECG con FC entre 60 y 100 lpm, manteniéndose significativamente mayor el LMaxTpec en el grupo FV/MSC.
Así pues, una y otra vez seguimos mirando a nuestro querido y viejo ECG donde, a pesar de tratarse de una herramienta diagnóstica de más de 100 años, continuamente se describen nuevos parámetros y valiosa información que extraer de él.
Prediction of ventricular arrhythmias in patients with a spontaneous Brugada type 1 pattern: the key is in the electrocardiogram
A Deliniereet al. Europace 2019. Published ahead of print DOI: 10.1093/europace/euz156
