Es conocido que más del 50% de los pacientes que presentan bloqueo aurículo-ventricular (BAV) asociado a fármacos bradicardizantes (FBZ) van a requerir el implante de un marcapasos (MP) durante la hospitalización, a pesar de la retirada del fármaco; de los restantes, más del 50% lo requerirán en menos de 1 año de seguimiento. Conocer, en el primer ingreso, variables predictoras de la necesidad de MP es de crucial importancia en el adecuado manejo de estos pacientes.
El BAV puede presentarse asociado al tratamiento con FBZ como los beta-bloqueantes, los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos y la digoxina, planteando con frecuencia el dilema de si los FBZ son los causantes del mismo o subyace un trastorno de conducción, puesto de manifiesto por dichos fármacos. Según las guías europeas de estimulación y resincronización de 2013, los pacientes con BAV de causa reversible, como pueden ser los FBZ, no tendrían indicación de implante de MP definitivo, mientras que las guías americanas de 2018 consideran razonable el implante de MP en pacientes seleccionados con tratamiento necesario y estable con antiarrítmicos o beta-bloqueantes.
Para ayudar en la discriminación de qué pacientes con BAV asociado a la toma de FBZ van a necesitar un MP definitivo, los autores analizan de forma retrospectiva una cohorte de 127 pacientes consecutivos (edad 79 [71-83]) que acudieron a urgencias de 2 centros hospitalarios con BAV alto grado asociado a tratamiento con FBZ. Dividen la muestra en dos grupos, en función de que el BAV se resolviese o no en un periodo de lavado del fármaco de 48h (grupo 1, persistencia e implante de MP; grupo 2, resolución y alta). En 60 (47,2%) se resolvió el BAV tras la retirada del fármaco (grupo 2); de ellos, en 40 (66,6%) recurrió en los 24 meses de seguimiento medio. La mediana de tiempo hasta la recurrencia del BAV fue de 65 [12-201] días. Por tanto, 107 pacientes (84,3%) tuvieron finalmente indicación de MP pese a la retirada del FBZ. Se trata de la muestra más amplia de pacientes con el periodo de seguimiento más largo publicado hasta la fecha.
En el análisis multivariante, se asoció con la necesidad de MP a los 3 años la FC <35 lpm (OR=8,12; IC95% 1,82-36,17; p=0,006), presentación clínica distinta del síncope o presíncope (OR=4,09; IC95% 1,18-14,13; p=0,026) y el QRS ancho (OR=5,65; IC95% 1,77-18,04; p=0,003), sin presentar asociación el tratamiento con antiarrítmicos. Observan también que la recuperación de la conducción AV es más frecuente en los pacientes que tomaban 2 fármacos cronotropos negativos, tenían QRS estrecho, una FC más elevada o FA. No hubo diferencias en mortalidad a los 3 años, pero sí una tendencia a aumento de traumatismos con atención en urgencias en el grupo 2 (13,3% [n=8] frente a 4,4% [n=3], p=0,11).
Durante la discusión los autores inciden en el hecho de que, acorde a la evidencia publicada (el presente trabajo y otros previos), en pocas ocasiones el BAV es achacable exclusivamente a la toma de FBZ, y que la demora en el implante de MP puede tener consecuencias deletéreas para el paciente, tanto durante el ingreso hospitalario inicial como en el medio plazo. Concluyen que más del 80% de los pacientes con BAV secundario a FBZ van a necesitar el implante de un MP a pesar de su retirada, y los predictores son el QRS ancho, la FC <35 lpm y la presentación diferente al síncope. Dichas variables ECG (QRS ancho y FC <35 lpm) orientan a una localización infrahisiana del BAV, donde no cabe esperar que tengan influencia determinante los beta-bloqueantes, antagonistas del calcio ni la digoxina, lo que refuerza la hipótesis de un trastorno subyacente de la conducción con alto riesgo de recurrencia aun sin FBZ.
Entre las limitaciones del estudio se encuentra su carácter retrospectivo, basándose la selección de pacientes en el código referido en el informe de alta tras estancia en urgencias. Al no tratarse de un estudio comparativo randomizado, las conclusiones no pueden ser más que exploratorias o generadores de hipótesis. Se hace necesario un estudio específicamente diseñado para valorar el pronóstico y la evolución comparativa del implante precoz de MP en pacientes que se recuperan de un BAV farmacológico en comparación con una estrategia conservadora.
En resumen, que cerca de un 80% de los pacientes con BAV asociado a FBZ vayan a requerir un MP es tan importante como definir con precisión el 20 que no lo van a necesitar una vez retirado el fármaco. A la luz del presente trabajo, en pacientes con QRS ancho, FC <35 lpm y presentación diferente de síncope podemos proceder al implante con confianza desde el ingreso inicial.
Finalmente, felicitar al grupo multicéntrico español responsable de este trabajo por la importante contribución realizada para el mejor manejo de estos pacientes desde el momento inicial.
Bloqueo auriculoventricular en pacientes en tratamiento con fármacos bradicardizantes. Variables predictoras de la necesidad de implante de marcapasos
L. Jordán-Martínezet al. Rev Esp Cardiol. 2019 Enero. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2019.09.006 [Epub ahead of print]
