Aunque la reconexión de las venas pulmonares es el mecanismo fundamental de la recurrencia de FA, no está claro el papel que podría jugar el aislamiento del box posterior asociado en un segundo procedimiento tras recurrencia. El presente trabajo, prospectivo y randomizado, viene a demostrar su no utilidad en la FA paroxística.
La ablación del box posterior (PWI posterior wall isolation) ha recibido un interés renovado en los últimos años por varios motivos: comparte un origen embriológico común con las venas pulmonares, con propiedades celulares susceptibles de generar ectopia en base a periodos refractarios cortos, duración del potencial de acción y potencial de membrana de reposo bajo. Al mismo tiempo, la orientación heterogénea de las fibras, en especial en la unión con las venas pulmonares, y la conducción diferencial entre las capas endocárdica y epicárdica predisponen a reentradas locales causadas por conducción anisotrópica. Finalmente, la pared posterior es rica en inervación autonómica, y la grasa epicárdica es un lugar común para fibrosis, todos ellos mecanismos implicados en la patogénesis de FA. Por supuesto no está exenta de riesgos, dado que es técnicamente demandante, requiere un mayor tiempo dentro de la aurícula izquierda, podría afectar a su funcionalidad, predisponer a flutteres atípicos izquierdos, y aumenta el riesgo de daño esofágico. En base a la presencia de conexiones epicárdicas y la reticencia a aplicar lesiones de forma agresiva, conseguir un aislamiento duradero es complejo, con una tasa de reconexión estimada del 40%.
En el presente trabajo realizado en Corea analizan prospectivamente 150 pacientes sometidos a nuevo procedimiento de ablación de FA. Los randomizan a re-aislamiento de venas solo (PVI; n=75) frente a PVI + aislamiento de box posterior (PVI+PWI; n=75), con el objetivo primario de recurrencia de FA tras el procedimiento. Diferencian entre recurrencia precoz, la que tiene lugar durante el periodo de blanking de los 3 primeros meses post-ablación, de la recurrencia clínica, a partir de los 3 meses.
El PWI se realizó mediante ablaciones lineares en el techo y la pared postero-inferior, conectando ambos extremos superior e inferior de las líneas de aislamiento realizadas alrededor de las venas pulmonares. Consideran aislado el box posterior cuando se cumple: 1) bloqueo bidireccional en la línea de techo 2) vojtaje de <0,1 mV en la pared posterior y 3) bloqueo de entrada y salida.
Tras un seguimiento medio de 17 meses la recurrencia clínica no fue diferente entre ambos grupos: PVI 30,7% vs PVI+PWI 30,7%, (p=0,282). Entre los 46 pacientes con recurrencia clínica no hubo tampoco diferencias entre la recurrencia en forma de taquicardia auricular (8,7% vs 30,4%; p=0,137) o las tasas de cardioversión (21,7% vs 47,8%; p=0,122), si bien ambas mostraron una tendencia no significativa a cifras mayores en el grupo PVI+PWI. Tampoco encuentran diferencias en las tasas de complicaciones mayores (1,3% vs 5,3%; p=0,363). En cambio, sí fue significativamente mayor el tiempo de ablación (promedio de 8,5 min mayor; p<0,001).
Durante la discusión enfatizan el hecho de que el aislamiento del box posterior asociado al aislamiento de venas no mejora los resultados en el seguimiento, incrementando el tiempo de ablación. Por tanto, incluso la realización de ablación lineal de forma uniforme, pero empírica, para aislar el box posterior en segundos procedimientos no estaría justificada en base al presente trabajo y, al menos, otros dos ensayos randomizados del mismo grupo que se comentan durante la discusión (en FA persistente y en FA persistente convertida a paroxística mediante fármacos antiarrítmicos). Encuentran que la tasa de reconexión de venas fue menor en pacientes con recurrencia muy tardía (>12 meses) frente a la recurrencia precoz, sugiriendo que el mecanismo de la recurrencia tardía tiene más que ver con la progresión del sustrato de la FA más que con la reconexión de venas.
Algunas limitaciones son mencionadas por los propios autores, como el bajo número de pacientes, la inclusión mayoritaria de FA paroxística (más del 60%) o la posibilidad de reconexión posterior en las líneas del box. Conviene también señalar que los autores no aclaran qué estrategia emplean en los pacientes sometidos a un segundo procedimiento de ablación en los que encuentran las cuatro venas aisladas al inicio del mismo. Tampoco especifican detalladamente el número de venas reconectadas en el segundo procedimiento en función del tiempo transcurrido desde el primero (aunque sí se refieren a ello en la discusión y la editorial acompañante, donde se menciona que 42% de los pacientes tenían 3-4 venas reconectadas, lo que les haría menos “ideales” para el aislamiento del box posterior asociado al aislamiento de venas). Finalmente, los autores no aclaran por qué 20% de los pacientes en el brazo de PVI recibieron también una línea anterior.
Concluyen que en pacientes sometidos a un nuevo procedimiento de ablación de FA por recurrencia, con documentación de venas pulmonares reconectadas, el añadir PWI al re-aislamiento de las venas no mejora los resultados ni influye en la seguridad global, a costa de incrementar el tiempo de ablación. Sin embargo, es probable que el estudio carezca de potencia suficiente para valorar la utilidad o futilidad del PWI, especialmente en pacientes con FA persistente, a priori los que más podrían beneficiase. No sabemos el potencial papel que podrían tener técnicas híbridas con abordaje endo-epicárdico, o el empleo de otras energías como la crioablación o la electroporación, que podrían conseguir un aislamiento más perdurable en el tiempo. En breve conoceremos los resultados del CAPLA, estudio randomizado comparando PVI frente a PVI+PWI mediante radiofrecuencia en un total de 338 pacientes. Hasta entonces, es cada vez más difícil justificar el riesgo añadido de complicaciones mediante el empleo rutinario de PWI.
Electrical Posterior Box Isolation in Repeat Ablation for Atrial Fibrillation. A Prospective Randomized Clinical Study
D. Kim et al. J Am Coll Cardiol EP 2022;8:582–592
