Estudio multicéntrico retrospectivo de pacientes con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (VD) sin historia previa de arritmias ventriculares (AV) sostenidas, en el que se evalúa el valor adicional del resultado de la estimulación programada en la estratificación del riesgo de muerte súbita de esta población, más allá y en conjunción con la calculadora de riesgo recientemente propuesta.
Como en pacientes con otras formas de miocardiopatía, la decisión de implantar un desfibrilador automático (DAI) en prevención primaria, es decir, sin que el paciente haya presentado previamente eventos arrítmicos malignos sostenidos, dista de ser sencilla, todo lo contrario que en prevención secundaria, donde el DAI juega un papel primordial para evitar la muerte súbita.
En el año 2019, en un intento de mejorar la estratificación del riesgo de arritmias ventriculares, se describió un nuevo modelo predictivo que incluye 7 variables clínicas derivadas todas ellas de pruebas no invasivas, y de uso habitual en pacientes con esta patología cardiaca: edad al diagnóstico, sexo, síncope de perfil cardiogénico en los últimos 6 meses, historia de taquicardia ventricular no sostenida, número de extrasístoles ventriculares en 24h, fracción de eyección ventricular derecha y número de derivaciones del ECG con T invertidas. Posteriormente, el mismo grupo de autores identificó de entre dichas variables, 4 que realmente resultaron predictoras independientes de presentar no cualquier arritmia ventricular, sino arritmias ventriculares rápidas que pudieran equivaler a originar una muerte súbita (jóvenes, sexo masculino, el número de extrasístoles ventriculares en 24h y el número de derivaciones del ECG con T invertidas). La calculadora de riesgo derivada de tales investigaciones ha demostrado ser más precisa que los algoritmos de decisión de los documentos de consenso actuales, a la hora de identificar el riesgo de arritmias ventriculares en pacientes sin historia previa de las mismas.
En el trabajo de Gasparetti y colaboradores, se trata de evaluar, desde una gran cohorte de pacientes multicéntrica (población proveniente de 6 registros de esta patología en 7 países), el papel predictivo adicional que aporta la estimulación programada en estos pacientes. Se trata de un trabajo observacional, retrospectivo, que incluye a 288 pacientes (41 años de edad media, 56% hombres, 3/4 partes probandos, más de la mitad de ellos con mutaciones patogénicas o probablemente patogénicas de la enfermedad) con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho sin historia de arritmias ventriculares sostenidas previa, en los que se realizó estimulación programada invasiva. Mayoritariamente el protocolo de estimulación incluyó la introducción de hasta 3 extraestímulos y dos puntos de estimulación, ápex y tracto de salida derecho. Se consideró una estimulación positiva la inducción de taquicardia ventricular monomorfa sostenida, exclusivamente, lo que ocurrió en casi la mitad de los pacientes (47,6%). Los pacientes inducibles fueron más jóvenes, probandos mayoritariamente, y con más derivaciones con T invertidas que los no inducibles, mayor número de extrasístoles en el Holter de 24h y tuvieron más historia de taquicardia no sostenida, siendo esta última variable la única predictora independiente de inducibilidad resultante del análisis multivariable.
El dato más relevante del estudio es que la inducibilidad con la estimulación programada resultó predictora de la ocurrencia de arritmias ventriculares en el seguimiento. Así tras 5 años de seguimiento, el 42% presentaron arritmias ventriculares, y en los pacientes inducibles fue mucho más probable que presentaran arritmias clínicas (60,5% frente al 24,5%; p < 0,001). También fue más probable que presentaran arritmias rápidas o muertes súbitas abortadas (18,2 frente al 11,9%), si bien sin alcanzar significación estadística.
La inclusión del resultado de la estimulación programada en la calculadora de riesgo comentada, mejoró llamativamente el modelo de predicción de arritmias clínicas. De forma significativa, la estimulación programada presentó un elevado valor predictivo negativo (92,6%) para la ocurrencia de arritmias clínicas sostenidas a los 5 años en pacientes con un riesgo según la calculadora de riesgo menor del 25%, es decir, en aquellos que según la calculadora presentaría un riesgo bajo o intermedio. Por tanto, en este subgrupo de pacientes con riesgo bajo o intermedio según la calculadora de riesgo a 5 años, la ausencia de inducibilidad con estimulación programada apoyaría firmemente la decisión de no implantar un DAI.
Con estos resultados, los autores apoyan la idea de realizar una estratificación del riesgo de arritmias ventriculares sin historia previa de las mismas, en pacientes con miocardiopatía arritmogénica ventricular derecha, en dos etapas: una inicial basada en las variables demográficas y aquellas derivadas de pruebas no invasivas, es decir, usando la calculadora de riesgo, y en caso de riesgo alto apoyar el implante de DAI, y para aquellos con riesgo bajo o intermedio, realizar una prueba de estimulación programada, y si es negativa, establecer con certeza la ausencia de beneficio en la implantación de un DAI.
Gasperetti A et al. Programmed Ventricular Stimulation as an Additional Primary Prevention Risk Stratification Tool in Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy: A Multinational Study. Circulation 2022:0:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060866
