La estimulación antitaquicardia (ATP) permite la terminación de taquicardias ventriculares (TV) sin necesidad de choque, pero nuestro conocimiento sobre los factores que determinan su éxito sigue siendo pobre. El presente trabajo muestra el éxito incremental de un mayor número de ATPs sin aumentar el riesgo de síncope o aceleración de la TV.
El desfibrilador automático implantable (DAI) ha demostrado mejorar la mortalidad tanto en prevención primaria como secundaria de muerte súbita cardiaca. Si bien los choques son altamente eficaces a la hora de terminar arritmias ventriculares, también se han asociado con un incremento de mortalidad y empeoramiento de calidad de vida, lo que hace deseable evitarlos terminando las TVs mediante ATP siempre que sea posible. El presente trabajo se trata de un análisis retrospectivo del PainFree SST incluyendo todos los episodios de TV monomorfa tratados con ATP. El PainFree SST fue un estudio prospectivo que evaluó la tecnología SmartShock en DAIs mono, bi y tricamerales de Medtronic. Dicha tecnología SmartShock incluye algoritmos de discriminación de ruido del electrodo, sobresensado de onda T, discriminación de taquicardia supraventricular y ATP durante la carga. El análisis publicado ahora se centra en las características de la ATP empleada y su éxito, considerado como la terminación de los episodios de TVMS sin necesidad de choque, analizando también su relación con síncope y con aceleración de la TV.
Sobre un total de 2770 pacientes incluidos (1699 DAI y 1071 DAI-TRC), 79% varones, 375 pacientes (17%) presentaron un número final de 2279 TVs tratadas con ATP. El éxito global de la ATP fue >80% para terminar las TV (hasta un 86,8% de forma no ajustada, 81,4% mediante el método de regresión logística de ecuaciones de estimación generalizadas). Las cifras fueron similares para DAI vs DAI-TRC (82,2 vs 80,3%, p=0,81) así como en prevención primaria y secundaria (77,2% vs 83,9%, p=0,25). El éxito fue significativamente mayor en TVs más lentas, con una longitud de ciclo (LC) media ³320 ms (88%, frente al 75% para TVs con LC entre 240 y 320 ms). No hubo relación entre el éxito de la ATP y factores como la FEVI basal, la historia de enfermedad coronaria, el empleo de antiarrítmicos o de beta-bloqueantes.
Analizan específicamente la relación del éxito del ATP en función de la programación del DAI, y no encuentran diferencias de forma global dependiendo de si se programó detección precoz o retrasada (30/40 intervalos para detectar la TV en lugar del 18/24 tradicional), pero sí encuentran esas diferencias en las TVs más rápidas (240-320 ms), donde la eficacia fue de 69,5% para detección extendida (NID 30/40) vs 78,4% para la corta detección precoz (NID 18/24) (p=0,011). El porcentaje acumulado de éxito de la ATP aumentó desde un 71% para una secuencia hasta el 87% para 8 o más secuencias, y la programación de más secuencias de ATP se asoció con una menor carga de choques (p=0,0005). Sin embargo, a pesar de que administrar múltiples secuencias de ATP puede aumentar el éxito en la terminación de TVS, parece existir una nivelación progresiva donde el aumento del número de ATPs no incrementa significativamente el éxito. Así, administrar más secuencias de ATP a partir de la 3ª en TVs <320 ms (80,8% para 3 secuencias vs 82,5% para 7 secuencias) o 5ª secuencia en TVs >320 ms (89,3% para 5 secuencias vs 91,2% para 8 o más) añade un mínimo beneficio clínico. No hubo evidencia de asociación entre un mayor número de secuencias y una mayor tasa de síncope (p=0,16) ni de aceleración de la taquicardia (p=0,12).
Durante la discusión los autores enfatizan los hallazgos fundamentales: 1) éxito global de la ATP >80% para terminar TVMS 2) mayor eficacia en TVs más lentas (LC >320 ms: 88% éxito) que en las más rápidas (<320 ms éxito del 75%) 3) a medida que se administran más secuencias de ATP, el éxito acumulado aumenta (a pesar de que la probabilidad de éxito de cada secuencia añadida va siendo menor). También encuentran una clara tendencia entre los médicos a programar ATP ON más probablemente en prevención 2ª. La falta de evidencia de aceleración de la TV o de aumento de síncopes favorece la conclusión de que programar múltiples secuencias de ATP puede ser beneficial para reducir la carga de choques. Por otro lado, la no asociación estadística con el tipo de dispositivo (DAI-TRC o DAI) la indicación (prevención 1ª o 2ª), la historia de IAM, enfermedad coronaria o isquemia, o el empleo de beta-bloqueantes hace que la ATP pueda ser empleada con éxito en pacientes con muy diferentes características, permitiendo reducir choques en pacientes en los que tradicionalmente no se ha considerado su uso, como la prevención 1ª o las miocardiopatías no-isquémicas.
Por supuesto el trabajo no está exento de limitaciones, como su carácter retrospectivo, el hecho de tratarse de dispositivos de un único fabricante, sin grupo control, sin análisis detallado de los episodios sincopales y su posible etiología arrítmica. No es totalmente descartable el hecho de que la TV pueda terminar espontáneamente en caso de prolongar el tiempo para detectar e intervenir, y un mecanismo potencial de la reducción de choques asociado con el incremento en el número de secuencias de ATP sería la terminación espontánea de la TV por el tiempo extra asociado a la administración de más secuencias de ATP.
Concluyen que administrar un mayor número de secuencias de ATP ofrece un mayor éxito global a la hora de terminar las TVs y se asocia con una menor carga de choques, sin evidencia de aumento de síncopes o aceleración de la taquicardia. Además, el éxito de la ATP es independiente de la indicación, el tipo de dispositivo y la historia de cardiopatía isquémica. Los autores son suficientemente prudentes como para afirmar que esta sugerencia de programar más secuencias de ATP siempre que sea posible requiere confirmación de estudios prospectivos.
Anti-tachycardia pacing success in implantable cardioverter defibrillators by patient, device, and programming characteristics
L.D. Sterns et al. Heart Rhythm 2022, published ahead of print, https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2022.10.015
