Estudio retrospectivo que recoge información de una cohorte de pacientes con infección de dispositivos implantables electrónicos con infección activa, todos ellos con necesidad de estimulación permanente, y en los que se realiza un procedimiento de extracción de sistemas y a la vez se implanta un marcapasos sin cable. Se detallan los resultados agudos y a medio plazo de dicha estrategia.
El número de pacientes que reciben un dispositivo cardiaco electrónico implantable, fundamentalmente marcapasos y desfibriladores, es creciente. Una de las complicaciones más temidas en dichos pacientes, es el desarrollo de una infección del sistema, bien a nivel de cables o de bolsa del generador, algo asociado a una muy importante morbilidad y mortalidad, y a un coste sanitario añadido muy elevado. Desde hace años, la recomendación en guías de práctica clínica, es que ante una infección, se extraiga el sistema completo, ya que la persistencia de material no extraído aumenta la mortalidad de forma exponencial.
Un problema adicional en muchos pacientes cuando presentan una infección, es que puedan ser dependientes de estimulación, por lo que ante la extracción del sistema hay que proveer al paciente de un sistema de estimulación temporal, bien mediante un cable de estimulación insertado por un acceso venoso central y conectado a un petaca externa, o bien mediante un cable de marcapasos a de fijación activa conectado a un generador de marcapasos (habitualmente reesterilizado) colocado externamente, y que favorece una mejor movilización del paciente, hasta completar la terapia antibiótica intensiva y volver a recibir un sistema contralateral.
La introducción en el mercado de los marcapasos sin cables, está suponiendo un cambio de paradigma en muchas situaciones clínicas relacionadas con la estimulación cardiaca, fundamentalmente por sus menores complicaciones. Uno de los escenarios donde está impactando su seguridad y eficacia, es en el de las infecciones de los pacientes portadores, ya que se ha observado una alta resistencia del marcapasos sin cable a ser colonizado por infecciones sistémicas de cualquier origen en dichos pacientes, y ello puede ser debido a factores como un recubrimiento de parileno de los dispositivos, la ausencia de bolsa para generador y herida quirúrgica, su pequeña superficie o el flujo turbulento permanente de la sangre en el ventrículo derecho.
El trabajo de Beccarino y colaboradores, nos detalla la experiencia en un centro de alto volumen de implantes, en el manejo de pacientes dependientes de estimulación que presentan una infección activa de los dispositivos, y en los que se adopta una estrategia de extracción con implante en el mismo procedimiento de un marcapasos sin cable.
En el trabajo se incluyen los datos de 86 pacientes (70% hombres, edad media de 77 años, con bacteriemia o fungicemia en el 76% de ellos e infección o erosión de bolsa en el resto, 65% portadores de marcapasos DR, 20% sistemas biventriculares, 23,5% desfibriladores), a los que se implantó un marcapasos sin cable durante un procedimiento de extracción de sistema transvenoso por infección entre Junio de 2018 y Agosto de 2022. En los pacientes con cultivos sanguíneos positivos, el tiempo medio desde la positivización conocida hasta la extracción fue de 7 días. En todos los casos se implantó el marcapasos sin cable Micra de Medtronic (VR en 63%, AV en el resto), justo antes de empezar la extracción (media de 2,5 cables por paciente, con 8,3 ± 7,4 años de tiempo implantados), y en todos los casos se implantó sin necesidad de reposicionamientos y no hubo complicaciones. Durante las extracciones se produjeron dos casos de insuficiencia tricúspide severa, un hematoma severo de la bolsa y un derrame pericárdico que requirió drenaje, sin problemas con el marcapasos sin cable implantado en ningún caso.
El 92% de los pacientes fueron dados de alta con una estancia media de 15 días, 7,5 días tras la extracción de media, completando la terapia antibiótica en domicilio el 66,7% de los pacientes. Un 16% de los pacientes (14 casos) recibieron una actualización a otro tipo de dispositivos tras una media de 69 días tras el implante del marcapaso sin cable, y en 10 de ellos se retiró el marcapasos sin cable sin incidencias tras 90 días de media implantado. Tras un seguimiento medio de 163 días, 25 pacientes (29%) fallecieron, siendo en ellos más frecuente haber presentado insuficiencia mitral severa, miocardiopatía o infección por cándida o estafilococos aureus meticilín-resistentes. De forma muy destacable, no hubo ningún caso de infección de los marcapasos sin cable, a pesar de que de los 24 pacientes (37%) con cultivos positivos en las 72 horas tras la extracción.
El trabajo refuerza la información ya publicada en series menores, de que la estrategia de implante de marcapasos sin cable en el procedimiento de extracción en pacientes en el seno de una infección activa de sistema transvenoso, especialmente en pacientes dependientes de estimulación, es una estrategia a considerar, por su eficacia, seguridad y eficiencia.
Beccarino NJ et al. Concomitant Leadless Pacing in Pacemaker Dependent Patients Undergoing Transvenous Lead Extraction for Active Infection: Mid-Term Follow-Up. Heart Rhythm 2023; DOI: 10.1016/j.hrthm.2023.02.003.
