Este estudio multicéntrico viene a demostrar que la cardioneuroablación (CNA) constituye un tratamiento viable para el síncope reflejo y la bradiarritmia funcional en todas las edades, siendo altamente efectivo en el síncope vasovagal de componente mixto.
La CNA constituye un nuevo abordaje en el tratamiento del síncope vasovagal (SVV), el síndrome de seno carotídeo (SSC), la bradicardia sinusal sintomática y el bloqueo AV causados por desequilibrio autonómico. El control autonómico en jóvenes se caracteriza por un predominio vagal, mientras que en individuos más añosos el tono simpático es más prominente. Es por ello que en pacientes mayores con bradiarritmias sintomáticas éstas son más frecuentemente consideradas en relación con disfunción orgánica del nodo sinusal o el nodo AV, en lugar de desequilibrio simpático-vagal. A pesar de esto, desconocemos el papel exacto de la edad en la eficacia de la CNA en pacientes con síncope reflejo. Dado que las guías actuales solo recomiendan estimulación en pacientes con síncope reflejo recurrente mayores de 40 años, y que se ha usado especialmente en pacientes >60 años, conocer la eficacia de la CNA en estos grupos de edad es particularmente relevante.
El estudio ELEGANCE (cardionEuroabLation: patiEnt selection, imaGe integrAtioN and outComEs), multicéntrico, busca analizar el papel de la CNA en pacientes con síncope reflejo o bradiarritmia severa funcional en función de la edad. Previamente a la CNA se realizó holter, test de basculación (TT por sus siglas en inglés) y estudio electrofisiológico (EEF) con masaje del seno carotídeo y test de atropina (buscando excluir disfunción sinusal o del nodo AV orgánica). La CNA se propuso a pacientes jóvenes (≤40 años) tras inefectividad o rechazo del paciente a opciones farmacológicas y no farmacológicas, y a pacientes mayores (>40 años) que rechazaron el implante de un marcapasos. Desde el punto de vista técnico, durante el procedimiento buscan EGMs fragmentados en las áreas habituales de los plexos ganglionares, pero la ablación se basó en referencias anatómicas, independientemente de la presencia de fragmentación. Apoyan su localización con imágenes de TC exportadas mediante sistema ADAS3D e integradas en el mapa electroanatómico. Identifican y ablacionan los siguientes plexos ganglionares: superior izdo (entre la VPSI y la orejuela), tracto de Marshall (en la carina entre las venas izdas), inferior izdo (posterior a la VPII), inferior paraseptal (entre la pared posterior de la AI y el seno coronario), superior paraseptal (entre la VPSD y la cava superior), inferior derecho (entre ambas venas pulmonares dchas) y Ao-VCS (entre la aorta y la cava superior). La ablación se realizó bajo anestesia general con empleo de catéter irrigado con control de fuerza (40W en pared posterior y 50W anterior, durante al menos 24 segs). El objetivo en cada plexo fue: abolición de la respuesta vagal inducida en los izquierdos, aumento de la FC basal ≥25% para superior paraseptal, inferior derecho y Ao-VCS y acortamiento de un mínimo de un 25% del intervalo AH para el inferior paraseptal.
Como objetivos del procedimiento buscaron: en pacientes con SVV o SSC, ausencia de incremento de la FC >25% tras atropina y negatividad al masaje del seno carotídeo tras la CNA; en pacientes con bloqueo AV por hiperactivación vagal, reducción del AH >25% y que la atropina no redujese ya más el intervalo AH tras la ablación.
Incluyen un total de 60 pacientes, 14 jóvenes (18-40 años), 26 de edad media (41-60 años) y 20 mayores (>60). 37 de ellos eran hombres. El 80% presentaban SVV, 8% SSC y 12% bradicardia/BAV funcional. El número promedio de síncopes en los 12 meses precedentes fue de 3 (RIQ: 2-7). 10 pacientes con pausas sinusales sintomáticas documentadas o bloqueo AV y pródromos típicos de mecanismo reflejo rehusaron la realización de TT pre-ablación.
El éxito agudo de la CNA fue del 92%, definido en base a los criterios previamente referidos tras administración de atropina, sin diferencias entre grupos (p=0,42). El tiempo medio de procedimiento fue de 75±31 min.
En pacientes jóvenes y de mediana edad el holter al mes, 3 y 6 meses, mostró un aumento significativo en la FC media que persistía en el tiempo. En pacientes añosos el incremente fue menos pronunciado y no se mantuvo a los 3-6 meses. En 45 pacientes se realizó TT tras la CNA: fue negativo en el 53%, vasodepresor en el 38%, cardioinhibitorio en el 7% y mixto en 2%, también sin diferencias en función de la edad.
En un seguimiento medio de 8 meses (RIQ: 4-15), el 88% de los pacientes estaban libres de síntomas, sin diferencias en supervivencia libre de eventos entre los grupos de edad predefinidos (p=0,29), ni al agruparlos en ≤40 o >40 años (aunque sí evidenciaron una tendencia a menor tasa de recurrencia sintomática en pacientes jóvenes). En análisis de regresión de Cox la edad como variable continua no predijo la recurrencia de síntomas (HR: 1.00). El valor predictivo negativo del TT tras la CNA fue del 91,7%.
Durante la discusión enfatizan el hecho de que la edad no tuvo un impacto significativo en los hallazgos del holter, la respuesta al TT o las características electrofisiológicas del nodo sinusal y AV. Aunque la CNA fue más efectiva en pacientes más jóvenes, la edad per se no predijo el éxito, y la mayoría de pacientes mayores se beneficiaron de ella. Insisten en el alto valor predictivo negativo del TT tras la CNA para predecir la recurrencia sintomática. Comentan también el hecho de no observar un claro incremento de la FC tras la ablación de los ganglios izquierdos, lo que apoyaría hallazgos de otras publicaciones recientes que sugieren que la ablación de todos los plexos ganglionares es raramente necesaria.
Entre las limitaciones cabe destacar el bajo número de pacientes altamente seleccionados (60 pacientes en 6 centros y durante dos años), que podría limitar la generalización de resultados. No hay un grupo control que permita descartar el potencial efecto placebo de la CNA. Mencionar también el corto seguimiento, y como los propios autores señalan, el hecho de que el incremento de la FC tras la CNA fuese menor en la población añosa en el holter al mes, y que no se mantuviese a los 3-6 meses, no permite descartar la posibilidad de una actividad intrínseca reducida del nodo sinusal que podría resultar en recurrencia sintomática si se hubiese prolongado el seguimiento.
Concluyen que la CNA es un tratamiento viable para el síncope reflejo y la bradiarritmia funcional a cualquier edad, especialmente efectivo en el SVV mixto, y que el TT es un paso clave en la evaluación clínica post-ablación. La selección de pacientes es fundamental, pero no hay una razón de peso para restringir el uso de la CNA a pacientes por debajo de 40 o 60 años, si bien son necesarios estudios controlados para demostrar que la CNA no es inferior al implante de marcapasos en pacientes añosos.
Clinical Impact of Aging on Outcomes of Cardioneuroablation for Reflex Syncope or Functional Bradycardia. Results from the cardionEuroabLation: patiEnt selection, imaGe integrAtioN and outComEs. The ELEGANCE multicenter study
P. Francia et al. Heart Rhythm (2023), published ahead of print doi: 10.1016/j.hrthm.2023.06.007
