La tecnología omnipolar (OT) permite generar mapas electroanatómicos de voltaje de forma independiente a la dirección del frente de activación. El presente trabajo describe los resultados de la primera cohorte de pacientes de ablación de taquicardia ventricular (TV) guiada por OT.
Los mapas de voltaje electroanatómicos son generalmente adquiridos en bipolar: mediante la sustracción del electrograma (EGM) de dos electrodos vecinos para reducir la influencia de señales de campo lejano. Ello hace que se vean muy afectados por la dirección relativa del frente de onda con respecto al eje del bipolo. Sin embargo, la OT emplea un grupo de 3 electrodos (clique), sobre el que el análisis y procesado matemático de las señales unipolares permite derivar la onda de activación de la superficie miocárdica en el tiempo, independientemente de la orientación de los electrodos (de ahí el nombre de omnipolar, al poder representar cualquier potencial vector de activación, eligiendo finalmente el llamado “best duplicate” con la señal de máximo voltaje). Esta diferente configuración de los electrodos ofrece finalmente 36 puntos de mapeo potencial con OT, en comparación con 12 con la tecnología HD wave (que emplea el EGM con la mayor amplitud entre los pares de electrodos ortogonales-longitudinal y transversal). Los estudios iniciales, tanto a nivel experimental como en fibrilación auricular/taquicardia auricular en humanos, muestran una estimación más precisa del voltaje, una anotación más precisa de los mapas de propagación y una mejor detección de potenciales tardíos.
El objetivo de los autores fue comparar la eficacia de OT con el mapeo bipolar tradicional, tanto en delinear el sustrato funcional en ritmo sinusal como los circuitos potenciales de TV. Emplean el sistema EnSite X en modo voxel (navegación magnética), con límites tradicionales de escara densa (<0,5 mV) y zona de transición (< 1,5 mV) a pesar del mapeo de alta definición con HD-Grid. El procedimiento se realizó con la tecnología OT, y el análisis bipolar se realizó a posteriori con la tecnología HD wave, que ha demostrado ser superior en la evaluación de la escara en comparación con el mapa bipolar estándar. Para cada mapa comparan los voltajes, distribución automática de la anotación de potenciales tardíos y mapas de isócronas (ILAM), seleccionando además 100 puntos aleatorios en cada mapa, anotados como tardíos de forma automática, que fueron revisados por un experto ciego a la anotación.
Analizan 24 pacientes (16 cardiopatía isquémica, 12 con ablación previa; 83% varones, edad media 59 ±16 años, FEVI media 41±14%), con un total de 27 mapas de sustrato en ritmo sinusal y 10 mapas de activación en TV, y comparan los mapas de voltaje OT vs bipolar. El objetivo de la ablación de sustrato fue la abolición de potenciales tardíos y/o EGMs con activación anormal (LAVA). En pacientes con TVs no mapeables se realizó también ablación guiada por topo-estimulación intentando identificar la salida del istmo. El tiempo medio de procedimiento fue de 210 min (170-250) y de radiofrecuencia de 32,8 min.
Los mapas omnipolares presentaron una mayor densidad de puntos (13,8 vs 8,0 puntos/cm2), un voltaje 7,1% superior frente al bipolar en áreas de escara densa y bordes de escara, y un menor número de potenciales tardíos incorrectamente anotados anotados (6,8% vs 21,9%, p=0,01), con una sensibilidad comparable pero una mayor especificidad (79% vs 63%). La sensibilidad y especificidad en la detección de zonas de deceleración en los mapas de isocronas, correspondientes al istmo crítico de la TV, fue de 75% y 65% para OT, frente a un 35% y 55% para el mapeo bipolar.
El éxito agudo, definido como la no inducibilidad al finalizar el procedimiento, fue del 86%. Al cabo de 8,4 meses de seguimiento, el 71% de los pacientes estaban libres de recurrencia de TV. 3 pacientes presentaron complicaciones (1 fístula A-V y 2 derrames pericárdicos que requiriendo pericardiocentesis)
Durante la discusión resumen los principales hallazgos del trabajo: 1) los mapas OT en pacientes con TV tienen una mayor densidad de puntos y voltajes mayores, con áreas de escara en apariencia menores 2) la anotación automática (tanto de potenciales tardíos como ILAM) es más precisa en los mapas OT 3) la ablación de TV basada en OT abre nuevas perspectivas clínicas. Insisten también en las ventajas de la tecnología OT a la hora de mapear: el ángulo de incidencia de un frente de onda analizado con un bipolo afecta al EGM local, con señales de baja amplitud cuando la activación es ortogonal al eje del bipolo. En cambio, OT asume que el voltaje real de un determinado punto es el mayor de todos los potenciales bipolos escaneando la superficie, lo que hace que OT identifique un voltaje máximo generalmente mayor. En cuanto a la mejor definición de escaras los autores lo atribuyen a la mayor densidad de puntos obtenida con OT, que mejora la definición de los bordes de escara y zonas de transición y muestra su verdadero voltaje en localizaciones donde el mapeo bipolar interpola los puntos representados. Eso se traduce en una mejor definición de istmos, que podrían pasarse por alto o mostrarse como un tejido homogéneamente silente en mapas bipolares. Otra gran ventaja es la mejor anotación de la activación local en áreas con presencia de potenciales tardíos o señales ventriculares continuas y fraccionadas. La maximización de los voltajes mediante OT permite una mejor relación señal-ruido, y la anotación en verdaderos potenciales tardíos.
Entre las limitaciones: 1) el carácter no randomizado del estudio (la comparación de OT con el mapeo bipolar no se realizó en tiempo real, sino que todos los pacientes fueron analizados con OT durante el procedimiento, y a posteriori se re-analizaron los mapas de forma bipolar y se compararon), 2) el bajo número de pacientes, 3) solo un pequeño número de TVs fueron estables y toleradas para permitir un mapeo detallado de la activación diastólica del circuito, 4) no hay información histopatológica que valide los resultados del mapa electroanatómico y 5) no se emplearon catéteres con control de fuerza de forma consistente y sistemática.
Concluyen que la OT es una herramienta de gran valor para guiar la ablación de TV, con una identificación más precisa de potenciales tardíos y aglomeración de isócronas basado en detección de voltajes ligeramente superiores, una mejor definición de señales en los bordes de escara y una mayor precisión en el mapeo automático de la activación local. La ablación de sustrato guiada por mapas OT es factible, con buenos resultados agudos y en el medio plazo.
Omnipolar versus bipolar mapping to guide ventricular tachycardia ablation
C. Ascione et al. Heart Rhythm (2023), published ahead of print doi: 10.1016/j.hrthm.2023.06.022
