La ablación con radiofrecuencia de fibrilación auricular mediante una estrategia de alta potencia y corta duración se ha establecido como una alternativa para el aislamiento rutinario de las venas pulmonares. Presentamos los resultados del primer metaanálisis de estudios aleatorizados que evalúa esta estrategia con datos de eficacia y de seguridad.
El aislamiento de las venas pulmonares (VVPP) punto a punto se ha realizado clásicamente con aplicaciones de radiofrecuencia (RF) de baja potencia (25-35W) durante 30-90 segundos. Sin embargo, el tiempo prolongado de aplicación puede dar lugar a problemas de estabilidad y contacto del catéter y se ha descrito una elevada tasa de reconexión a medio plazo. En la baja potencia predomina el calentamiento conductivo en la generación de lesión (propagación pasiva del calor a capas más profundas) produciendo una ablación más lenta e impredecible, que puede resultar en lesiones ineficaces debido a daño transitorio o edema. La tecnología de alta potencia y corta duración (HPSD, por sus siglas en inglés) aumenta el calentamiento resistivo (directo) y reduce el conductivo provocando una lesión de menor profundidad, pero más definitiva y amplia en superficie. Al ser una lesión menos profunda puede preservar estructuras extra-cardíacas contiguas y, dado que el grosor medio de la aurícula izquierda es de 2mm, no compromete la generación de lesiones transmurales.
El presente estudio analiza un total de 5 estudios aleatorizados (con un total de 424 pacientes) que evalúan la estrategia HPSD definida como la realización de lesiones con RF 30-50W guiadas por un índice de ablación [Ablation Index (AI, CARTO 3, Biosense Webster); LSI (Lesion Size Index, EnSite Cardiac Mapping System, Abbott) o tiempo de aplicación] vs aplicaciones de convencionales de baja potencia- larga duración (LPLD, por sus siglas en inglés) con aplicaciones de 20-30W en cara posterior y 30-40W en cara anterior. Es relevante que se han excluido del análisis los estudios con estrategia de muy alta potencia y corta duración [vHPSD por sus siglas en inglés; principalmente el estudio POWERFAST III (70W, 9-10s) y QDOT-FAST (90W, 4s)].
Los resultados del metaanálisis en términos de eventos clínicos, eficacia del procedimiento y seguridad se exponen a continuación:
- Eficacia Clínica. La estrategia de HPSD mostró una menor recurrencia clínica (54% de reducción de riesgo relativo) de FA comparada con LPLD, sin heterogeneidad significativa [16.3% vs. 30.1%; RR: 0.54 (95% CI: 0.38–0.79); p = 0.001; I2 = 0%].
- Tiempos de procedimiento. En este campo la ablación con HPSD muestra una superioridad sistemática en todas las medidas:
- Reducción media de 26 minutos en el tiempo de procedimiento [Diferencia media: −26.25 min (95% CI: −42.89 a −9.61); p = 0.002]; con un tiempo medio de procedimiento entre todos los estudios de 159 minutos.
- Reducción del tiempo de aislamiento de las venas pulmonares en 26 minutos [Diferencia media: −26.44 min (95% CI: −38.32 a −14.55); p < 0.0001].
- Reducción del tiempo de aplicación de RF [Reducción media de 8.69 min; (95% CI: −11.37 a −6.01); p < 0.00001; I2 = 34%]
- Reducción del número de lesiones [Reducción media de 7.60 lesiones (95% CI: −10.15 a −5.05); p < 0.00001; I2 = 0%], consistente con que la lesión de las aplicaciones HPSD comprende una mayor superficie, permitiendo un mayor distanciamiento entre lesiones.
- Eficacia aislamiento venas pulmonares. Sólo dos estudios reportaron datos sobre el aislamiento de primer paso, sin haber diferencias entre ambas estrategias en ninguna corona [derecha [RR: 1.04 (95% CI: 0.81–1.32); p = 0.77] o izquierda [RR: 1.02 (95% CI: 0.94–1.11); p = 0.58].
- Complicaciones. No se demostraron diferencias estadísticamente significativas en las complicaciones entre ambos grupos, si bien hay un mayor valor numérico de complicaciones en la estrategia de HPSD [6% vs. 3.7%; p = 0.47; I2 = 0%]. De un total de 13 eventos adversos entre todos los estudios, 11 fueron lesiones esofágicas (6 en el grupo HPSD, 5 en el grupo LPLD), 1 ictus (HPSD) y 1 taponamiento pericárdico (HPSD).
Existen dos aspectos que deben considerarse en este apartado: i) Es probable que, dada la baja frecuencia relativa de complicaciones, se requiera un mayor tamaño muestral para demostrar diferencias estadísticamente significativas, si las hubiera y ii) existe una preocupación acerca de las lesiones cerebrales asintomáticas con la ablación HPSD a raíz de los resultados del SHORT-AF, que mostró un aumento significativo de embolias cerebrales asintomáticas, si bien el significado clínico de estas lesiones es incierto y muchas de ellas se resuelven en estudios sucesivos de control. En la misma línea en el estudio POWERFAST III (no incluido en el metaanálisis) se ha observado un mayor número de embolias tanto sintomáticas como asintomáticas en el grupo de muy alta potencia.
Por tanto, este metaanálisis sugiere superioridad de la ablación con HPSD en términos de recaída de FA, tiempo del procedimiento, tiempo de aislamiento de las venas pulmonares, tiempo de aplicación de RF y número de lesiones, sin diferencias significativas en cuanto a complicaciones.
Estos resultados están en línea con estudios observacionales que demuestran un menor número de reconexiones mediante esta estrategia de ablación (HPSD) y por tanto es una alternativa eficaz a la hora de realizar el aislamiento de VVPP. Sin embargo, quedan dos cuestiones sin resolver que deben ser objeto de las próximas investigaciones en este campo: posibles diferencias en la incidencia de complicaciones (incluyendo las complicaciones subclínicas y su significado), y el papel de la ablación HPSD con respecto a las nuevas estrategias vHPSD, que no se evalúan en el presente metaanálisis.
A. Parlavecchio et al. Pacing Clin Electrophysiol. 2023 Nov;46(11):1430-1439. doi: 10.1111/pace.14838
High power short duration versus low power long duration ablation in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of randomized trials
Autor: Dr. Alvaro Lorente. Unidad de Arritmias. Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid
Revisor: Dr. Jorge Toquero. Unidad de Arritmias. Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid
