Estudio de casos y controles que analiza la factibilidad y eficacia de implantar, en pacientes no respondedores a la terapia de resincronización cardiaca, un cable adicional para estimulación fisiológica en la rama izquierda.
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) ha demostrado beneficio sintomático y pronóstico, pero presenta un porcentaje elevado de no respondedores (30%). La estimulación fisiológica en la rama izquierda (RI) es una alternativa que en algunos estudios observacionales, ha mostrado resultados superiores a la TRC convencional.
El trabajo de Chen X y colaboradores, es un estudio de casos y controles de modesto tamaño que analiza la factibilidad y eficacia de implantar en pacientes no respondedores a la TRC convencional un cable adicional para estimulación fisiológica en RI (n=48) frente a una cohorte de no respondedores en la que no modificaron el tratamiento (n=97). Se consideró no respondedores a TRC biventricular a pacientes en los que no se redujo el volumen telesistólico ≥15% o no mejoraron FEVI un ≥5%. Estos criterios fueron los mismos que se usaron después para definir respuesta a la estimulación en RI. Solo se incluyeron pacientes con un porcentaje alto de estimulación (≥90%), con o sin fibrilación auricular. Se excluyeron algunas etiologías (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis). La asignación a grupo de actualización o upgrade, o al grupo de control, la definió el propio consentimiento del paciente a someterse o no al procedimiento después de ser informado.
Obtuvieron un porcentaje muy elevado de éxito (48/49) en el implante del electrodo de RI. Se emparejaron casos y controles según un propensity-score matching en una relación 1:1. Los dos grupos presentaron diferencias relevantes para la interpretación de los resultados. La población representa fundamentalmente formas de miocardiopatía dilatada no isquémica (90.9% casos vs. 86.4% en controles). El porcentaje de pacientes con marcapasos-TRC (en lugar de desfibrilador) fue significativamente mayor en el grupo de casos (36.4%) que en los controles (11.4%, p=0.001). La anchura del QRS intrínseco era significativamente mayor en los casos (178 ms vs. 166 ms, p=0.045) y la anchura del QRS estimulado con el TRC previo mostraba la misma tendencia, sin alcanzar significación (166 ms vs. 154 ms, p=0.054). En las características basales también destaca un porcentaje muy elevado de pacientes tratados con beta-bloqueantes, IECA/ARA II, diuréticos y anti-aldosterónicos; pero no se detalla tratamiento con nuevos fármacos contemporáneos con impacto pronóstico.
El procedimiento de upgrade fue factible en el 98% de los casos (mayoría con estimulación exclusiva en RI, y 7 de los pacientes con estimulación simultánea entre RI y electrodo de seno coronario), mostrando el grupo de upgrade un QRS más estrecho (140 ms vs. 154 ms), una FEVI significativamente superior (37.78% ± 9.25% vs. 29.22% ± 8.10%) y una reducción significativa de diámetros y volúmenes telesistólicos y telediastólicos ventriculares izquierdos, respecto al grupo control. Tras una mediana de seguimiento de 24 meses, el grupo de upgrade mostró una tasa significativamente menor en el evento clínico combinado primario (mortalidad, hospitalización por insuficiencia cardiaca o trasplante) a expensas esencialmente de la hospitalización (6.82% vs. 34.09%, p=0.002). En el análisis se supervivencia, el evento clínico combinado mostró un hazard ratio de 0.31 para el grupo de upgrade. Predijeron buena respuesta, el menor volumen telediastólico del ventrículo izquierdo y la morfología basal de bloqueo de RI.
Las diferencias de características entre grupos, parecen muy influidas por el proceso de asignación, condicionado por la elección del paciente. Estas diferencias pueden haber sido determinantes porque en el grupo de upgrade se acumulan características que en otros estudios se han asociado a buena respuesta. Presentan un QRS intrínseco más ancho, QRS estimulado más ancho, más morfología de bloqueo de RI (estos dos cercanos a significación sin alcanzarla), y más pacientes portadores de marcapasos-TRC (lo que podría indicar más pacientes con disfunción asociada a estimulación, aunque no se detalla la indicación original del marcapasos, DAI o TRC). En conjunto, el grupo de upgrade puede haber incluido más pacientes donde la asincronía eléctrica juega un papel fundamental en la disfunción.
El diseño y población del estudio, incluyendo casi exclusivamente formas de miocardiopatía dilatada no isquémica, con QRS muy ancho y FEVI muy deprimida, limita su extrapolación a la población global de pacientes con indicación de terapia de resincronización cardiaca, pero permite aproximarse a conocer qué pacientes se podrían beneficiar más de esta estrategia: miocardiopatía dilatada no isquémica, menor dilatación ventricular, con predominio de la asincronía, con QRS más ancho y morfología de bloqueo de RI.
Los buenos resultados informados apoyan el uso de una estrategia muy extendida y razonable, la de ofrecerle a los pacientes otra alternativa de resincronización cuando la terapia escogida no es eficaz. Sin embargo, serán necesarios estudios aleatorizados que estudien una estrategia sistemática de upgrade con estimulación fisiológica y confirmen estos resultados.
Chen X et al. Outcomes of Upgrading to LBBP in CRT Nonresponders: A Prospective, Multicenter, Nonrandomized, Case-Control Study, JACC: Clinical Electrophysiology, 2023. https://doi.org/10.1016/j.jacep.2023.08.031.
Autor: Dr. Daniel García Rodríguez, Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias, Hospital Universitario de Toledo, Toledo
