Estudio prospectivo multicéntrico de pacientes con indicación de terapia de resincronización cardiaca, en el que se comparan tres técnicas: la estimulación biventricular convencional, y dos formas de estimulación del área de la rama izquierda, la estimulación de la rama izquierda y la estimulación septal profunda.
En pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica ventricular izquierda y trastorno de conducción intraventricular, fundamentalmente por bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His, la terapia de resincronización cardiaca mediante la estimulación de ambos ventrículos, ha demostrado, en diversos estudios prospectivos, multicéntricos y aleatroizados, mejorar diversos parámetros eléctricos y clínicos, y lo que es más relevante, reducir la mortalidad global de dicha población. Pese a las mejoras en la selección de pacientes, las técnicas de implante y la programación de la estimulación biventricular, un porcentaje significativo de pacientes, en torno al tercio de los mismos, no llega a responder a la terapia de forma favorable, e incluso en ocasiones los pacientes pueden empeorar.
El auge actual de la estimulación del sistema de conducción en pacientes con necesidad de estimulación permanente, ha permitido trasladar y evaluar dichas técnicas de estimulación fisiológica al entorno de los pacientes con indicación de estimulación biventricular. En la actualidad, la estimulación del área de la rama izquierda, incluyendo la estimulación septal profunda y la estimulación de la propia rama izquierda, se ha consolidado como la técnica mayoritariamente utilizada para conseguir estimular fisiológicamente el corazón, en detrimento de la estimulación hisiana, debido a la simplificación técnica y la consecución de mejores parámetros de estimulación, sin detrimento de los resultados clínicos a largo plazo.
Diversos estudios, incluyendo varios aleatorizados, han sugerido que la estimulación del área de la rama izquierda permite obtener mejoras superiores en la clase funcional, función ventricular, y mayor estrechamiento del QRS estimulado, cuando se compara con la estimulación biventricular convencional en pacientes con indicación de terapia de resincronización cardiaca. Hasta la fecha, posiblemente debido al pequeño número de pacientes estudiados y la ausencia de largos periodos de seguimiento, las mejoras no se han traducido en beneficios de mortalidad. No obstante, la mayor simplificación de la técnica, con menores tiempos de operación y escopia, añadido a los beneficios observados en otros parámetros clínicos y eléctricos, está haciendo que de forma no excepcional se opte por esta opción de estimulación como primera línea de tratamiento para los pacientes por muchos operadores.
El trabajo de Díaz y colaboradores, realizado en 5 centros de Colombia y EEUU, evalúa de forma prospectiva no aleatorizada, los resultados agudos y a medio plazo, en pacientes con indicación de terapia de resincronización cardiaca (69,6 años, 70% hombres, 61% con miocardiopatía dilatada no isquémica, 26% de FEVI media, media de 160ms de QRS), de la estimulación de la rama izquierda (141 pacientes), la estimulación septal profunda (31 pacientes) y la estimulación biventricular convencional (243 pacientes), con características generales de los pacientes no significativamente diferentes. Los autores establecen como objetivo primario el compuesto de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mortalidad global. La elección de la técnica usada fue determinada por el operador y el paciente, tras explicarle ventajas e inconvenientes y estado actual de las técnicas. Se excluyeron pacientes con implante previo de resincronizador no respondedores, o sujetos en los que fallara el implante de un resincronizador previamente.
El tiempo medio de procedimiento fue significativamente más corto con la estimulación fisiológica (90 minutos con la estimulación de la rama izquierda y 100 con la septal profunda) que con la estimulación biventricular convencional, que fue de 129 minutos, con un tiempo de escopia más corto con la estimulación en rama izquierda (11, 19 y 21,7 minutos respectivamente), sin diferencias significativas entre la estimulación septal y la biventricular. La FEVI postimplante (36% vs 28,2% vs 31,4%) y la mejora de más de un grado de clase funcional (87,9%, vs 61,3%, vs 67,9%), fueron superiores con la estimulación de la rama izquierda que con la septal profunda o la biventricular, sin diferencias entre las dos últimas técnicas. Y lo que marca posiblemente las diferencias en los resultados obtenidos, el QRS estimulado fue mas estrecho con la estimulación de la rama izquierda (117,5 ms) que con la septal profunda (144,9 ms) o la biventricular (150,3 ms), sin diferencias de nuevo entre las dos últimas técnicas. Tras un seguimiento medio de 399 días, resultaron libres del objetivo primario el 76,6% de los pacientes del grupo de estimulación de la rama izquierda, y sólo el 48,4% de los pacientes con estimulación septal (HR 1.37, p=0,001), a expensas de reducción de las hospitalizaciones sin diferencias en la mortalidad, y la diferencia entre ambas técnicas de estimulación del área de la rama izquierda se confirmó en el análisis multivariado tras ajustar por las distintas variables clínicas. La estimulación biventricular se asoció a un 43,6% de estar libre del objetivo primario, en comparación con el 76,6% en los pacientes con estimulación con las técnicas de área de rama izquierda (HR 1.43, p=0,001), de nuevo a expensas de reducción de las hospitalizaciones pero no de la mortalidad). La técnica de estimulación septal profunda y la estimulación biventricular, presentaron resultados comparables en el objetivo primario.
Obviamente, los resultados deben interpretarse con cautela debido al inherente carácter no aleatorizado del estudio y el pequeño número de pacientes incluido, especialmente en el grupo de estimulación septal, por lo que serán necesarios los resultados de estudios prospectivos aleatorizados multicéntricos para determinar firmemente si hay superioridad de la estimulación fisiológica sobre la biventricular convencional, y explorar los potenciales beneficios de mortalidad, y poder establecer si la estimulación de la rama izquierda, como sugiere el estudio de Díaz, es la técnica a utilizar si se opta por la estimulación fisiológica en los pacientes con indicación de terapia de resincronización cardiaca.
Diaz JC et al. Left Bundle Branch Pacing vs Left Ventricular Septal Pacing vs Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol EP 2023; doi: 10.1016/j.jacep.2023.10.016.
