Estudio observacional unicéntrico en el que se reportan los primeros casos de ablación de taquicardia por reentrada intranodal mediante energía de campos pulsados.
La taquicardia por reentrada intranodal (TIN) se encuentra entre los sustratos más frecuentemente ablacionados en nuestro medio, sólo superado en frecuencia por la fibrilación auricular y el flutter común.
La radiofrecuencia es la energía más frecuentemente empleada en la ablación de TIN, con una eficacia que supera el 95%. Sin embargo, dada la proximidad al sistema de conducción, la seguridad en la aplicación de radiofrecuencia continúa siendo un problema clínico habitual, especialmente en pacientes con un triángulo de Koch pequeño. Para solventar estos inconvenientes se han testado formas de energía alternativa, como la crioterapia focal o la radiofrecuencia de alta intensidad y corta duración (high power-short duration) con buenos resultados clínicos.
La ablación mediante energía de campos pulsados (pulsed-field ablation, PFA) constituye una tecnología no térmica de carácter novedoso. La electroporación producida por la PFA presenta la capacidad in-vitro de resultar altamente selectiva en la lesión del tejido miocárdico, lo que podría redundar en un menor riesgo de lesión de estructuras tisularmente diferentes, como el nervio frénico, el esófago o el sistema de conducción. Pese a los resultados clínicos favorables en la aplicación de PFA a sustratos como la fibrilación o el flutter auricular, no disponiamos de datos en TIN. En el presente estudio, Zeng y colaboradores reportan la primera experiencia clínica con PFA en la ablación de TIN.
Se trata de un estudio observacional prospectivo en un único centro chino con alto volumen de ablación (West China Hospital). Se incluyeron casos con diagnóstico electrofisiológico de TIN e inducción reproducible Se excluyeron pacientes >75 años y aquellos con procesos cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus, etc.) en los meses previos. El objetivo principal del estudio fue evaluar la eficacia (desaparición de la doble vía nodal y la ausencia de inducibilidad en el estudio post-ablación) y seguridad (ausencia de eventos adversos) del procedimiento.
La PFA se administró mediante un sistema focal (catéter PulsedFAFocalPoint, Galvanize EP, USA), y con el apoyo de un sistema de mapeo electroanatómico de la misma compañía (Lead-Mapping, Galvanize EP, USA). Los parámetros de ablación predefinidos consistieron en la administración de pulsos bifásicos de 500-2000 V sincronizados con el periodo refractario ventricular.
Se incluyeron finalmente 30 pacientes (edad media de 47,9 ± 13,9 años; 60% de sexo femenino) durante un periodo de 6 meses. La mediana de aplicaciones por caso fue de 8 (4 - 36), con una mediana de 3,5 (1,4 – 12,6) milisegundos y 1200 (1200 - 1500) mV por aplicación. La distancia promedio al hisiograma más cercano se situó en 6,5 ± 2,5 mm. La duración del procedimiento (tiempo ‘‘piel a piel’’) fue de 110 (51 - 165) minutos. En un 53,3% de los pacientes se obtuvieron ritmos de la unión durante la ablación. Tras las aplicaciones, se objetivó una reducción marcada en la amplitud del electrograma auricular (disminución del 60,8 ± 9,3 %).
El éxito agudo de la ablación se alcanzó en todos los pacientes. En el seguimiento posterior, que abarcó únicamente 6 meses, no se documentaron recurrencias clínicas (palpitaciones) ni se documentaron nuevas arritmias. En cuanto a los endpoints de seguridad, no se registraron eventos adversos ni durante el procedimiento, ni tampoco durante el periodo de seguimiento posterior.
Con estos resultados, los investigadores concluyen que el empleo de PFA focal en la ablación de TIN resulta efectiva y segura.
La novedad en el empleo de PFA para el tratamiento de este sustrato constituye el principal punto fuerte de este trabajo, abriendo una vía de investigación clínica de enorme interés. Además de demostrar la factibilidad de su utilización, los investigadores arrojan algunos interesantes hallazgos que pueden resultar de interés en la práctica clínica:
- La disminución en la amplitud de la señal auricular surge como potencial marcador de eficacia. Todos los pacientes incluidos presentaron una reducción >50% en la amplitud de la señal auricular, lo que puede traducir la lesión en el tejido diana.
- La aparición de ritmo de la unión puede ser menos habitual que con las fuentes de energía térmicas. Pese a tratarse de una manifestación clásica asociada al éxito del procedimiento, sólo la mitad de los casos exhibieron este hallazgo. La escasa duración de las aplicaciones con este tipo de energía es uno de los factores que los investigadores proponen para justificar este hallazgo.
- El número y tiempo de las aplicaciones fue bajo (8 aplicaciones, 3,5 ms), lo que ayudaría a minimizar potenciales problemas de estabilidad del catéter en esta región. Pese a ello, la duración total del procedimiento fue similar al empleado con energías convencionales, atribuible a la falta de experiencia y el entorno de investigación, y probablemente resulte un punto mejorable en el futuro.
Entre las principales limitaciones del estudio cabe destacar, además del diseño observacional unicéntrico y no controlado, el limitado tamaño muestral y corto seguimiento, que restringe las afirmaciones sobre la eficacia y seguridad de la técnica. En cuanto a los endpoints de seguridad evaluados, quizás la afectación del sistema de conducción sea el de mayor transcendencia, al tratarse de una de las principales y más temidas complicaciones de este procedimiento. En este sentido, los autores únicamente reportan la incidencia de bloqueo auriculo-ventricular completo como evento adverso, lo que a juicio del autor de este comentario resulta insuficiente. Una evaluación más detallada de la conducción auriculoventricular pre y post ablación (variación de los intervalos PR, AH y HV, punto de Wenckebach anterógrado o la aparición de bloqueos de segundo grado) puede resultar decisivo a la hora de emplear esta nueva energía en la práctica diaria. Con todo, la menor tasa de aparición de ritmos irritativos de la unión apoya la idea de que se trata de una técnica segura en este aspecto.
En conclusión, la incorporación de nuevas formas de energía efectivas y seguras al arsenal terapéutico de las salas de electrofisiología redunda en la posibilidad de ofrecer a los pacientes una estrategia de ablación más individualizada a cada escenario clínico. Queda aún por determinar, a través de nuevos estudios randomizados y de mayor volumen, el papel que la PFA puede adoptar en el abordaje de los pacientes con TIN.
Referencia:
- Zeng R, Li F, Jiang J, et al. The Safety and Feasibility of Pulsed-Field Ablation in Atrioventricular Nodal Re-Entrant Tachycardia: First-in-Human Pilot Trial. J Am Coll Cardiol EP. 2024 Jan, 10 (1) 82–92
Autor: Martín Negreira Caamaño. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Revisor: Jorge Toquero Ramos. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.
