Estudio observacional sobre un registro poblacional estadounidense, en el que se evalúa el pronóstico de los pacientes con indicación para el implante de un desfibrilador automático en prevención primaria, comparando la supervivencia global entre aquellos pacientes en los que se implantó el desfibrilador y los que no lo recibieron.
Las Guías de Práctica clínica vigentes avalan el empleo de un desfibrilador automático implantable (DAI) para la prevención de muerte súbita y arritmias ventriculares en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) reducida que se mantengan sintomáticos pese a la optimización del tratamiento médico.
Esta indicación viene derivada de los resultados de grandes ensayos clínicos como el MADIT II o el SCD-HeFT, en los que el implante rutinario de DAI en esta población proporcionó un claro beneficio pronóstico al ser aleatorizado frente a placebo o amiodarona, respectivamente.
Sin embargo, estos estudios fueron publicados en los años 2002 y 2005, respectivamente, reflejando la realidad clínica del momento de su publicación, hace dos décadas. El desarrollo farmacológico en los últimos años ha revolucionado el manejo de los pacientes con IC. Diversos grupos terapéuticos, como los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM), los antagonistas de la neprilisina (ARNI) o los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2), han demostrado mejoras en la supervivencia de esta población, y constituyen actualmente la primera línea de tratamiento en pacientes con IC y FEVI reducida. Los beneficios pronósticos del tratamiento médico podrían competir con la ventaja del DAI, haciendo que su beneficio en el escenario actual pudiese diferir. Por otra parte, las complicaciones relacionadas con los DAIs también se han visto disminuidas considerablemente, con una reducción muy significativa de terapias inapropiadas e innecesarias fruto de nuevas formas de programación y de la adición de nuevos algoritmos de discriminación, así como las complicaciones relacionadas con los electrodos, que han disminuido con el surgimiento del DAI subcutáneo. Las complicaciones de los dispositivos, pueden contribuir a una mayor mortalidad en algunos pacientes, lo que penalizaría en contra de esta terapia en los estudios mencionados.
Con el presente trabajo, los investigadores pretendieron analizar el beneficio pronóstico del DAI en este contexto, una década después de la publicación de los estudios mencionados. Para ello, desarrollaron un estudio observacional retrospectivo en el que analizan diferentes bases de datos estadounidenses, seleccionando aquellos pacientes con IC que presentan indicación para recibir un DAI en prevención primaria, siguiendo las Guías de la AHA/ACC/HRS para el Manejo de Pacientes con Arritmias Ventriculares y la Prevención de la Muerte Súbita, publicadas en 2017. Los principales criterios empleados fueron la presencia de una FEVI <35% y la presencia de síntomas a pesar de la optimización del tratamiento médico o una FEVI <30% en presencia de cardiopatía isquémica.
Tras el momento en que se fijó la indicación de DAI (fecha de indicación), se delimitó un periodo de 1 año (periodo de intervención) en el que se registró si el paciente había recibido el implante de un DAI. El objetivo principal fue la mortalidad por cualquier causa en el periodo de seguimiento, que se contabilizó a partir del primer año desde la fecha de indicación. Los pacientes que recibieron dispositivos con capacidad de resincronización fueron excluidos.
Entre 2012 y 2019 se identificaron 25.296 pacientes con indicación de DAI en prevención primaria, de los cuales 2.118 recibieron un DAI durante el primer año. Las características basales de los pacientes que recibieron DAI difirieron enormemente de aquellos que no recibieron DAI, por lo que se realizó un emparejamiento por propensity score con una relación 4:1. Tras el emparejamiento, se obtuvieron dos grupos de características similares.
Tras el seguimiento (promedio de 2,1 ± 1,6 años), el riesgo de mortalidad por cualquier causa fue significativamente menor en los pacientes en los que se había implantado un DAI [hazard ratio: 0,76 h(0,68-0,85); p<0,001]. La mortalidad a 5 años resultó también inferior entre los pacientes que recibieron DAI (33,2 vs. 44,7%; p<0,01).
El análisis estratificado del objetivo primario en función de las principales características clínicas puso de manifiesto una atenuación del beneficio pronóstico en el grupo de pacientes sin cardiopatía isquémica y en aquellos de sexo femenino, si bien la interacción no resultó significativa.
Los resultados observados llevan a los autores a concluir que el implante de DAI en prevención primaria se asocia a una mejora notable en la supervivencia, a pesar de las mejoras en el tratamiento médico.
Para contextualizar los resultados de este estudio, es necesario tener en cuenta algunas puntualizaciones:
- Al tratarse de datos extraídos de una gran base que aúna diferentes datos de salud, la caracterización clínica individualizada de los pacientes resulta pobre. Esto pudo acarrear implicaciones notables en la selección de los pacientes.
- La caracterización de eventos resultó también pobre, ya que únicamente se recogió la mortalidad total, que puede verse influida por multitud de variables. El no disponer de información acerca de las causas de las defunciones podría limitar el asociar el beneficio pronóstico únicamente al DAI, cuyo beneficio principal recaería en la mortalidad cardiovascular o arrítmica.
- Resulta muy llamativa la baja proporción de pacientes que recibieron DAI (8,7% de todos los pacientes con indicación), que podría reflejar una realidad sociosanitaria muy alejada de la que se vive en nuestro medio, donde el acceso al DAI resulta mayor. No obstante, la muestra no emparejada evidenció que los pacientes que no recibieron DAI eran más añosos y con más comorbilidad global que aquellos que sí lo recibieron.
- Durante la mayor parte del periodo que engloba el estudio no estaban disponibles las terapias empleadas en la actualidad para el manejo de la IC, lo que se refleja en una muy baja proporción de pacientes tratados con ARNI (5,1%) o iSGLT2 (1,7%) en el momento de la indicación del DAI. Por otra parte, y pese a su mayor disponibilidad, el empleo de antagonistas del receptor mineralocorticoide resultó también bajo (23,2%). Este punto pone de manifiesto los cambios sustanciales vividos en la última década y limitan la extrapolación de los resultados a la situación actual.
- Se observaron importantes diferencias en el tratamiento médico durante el seguimiento. Los autores incluyeron en el análisis la caracterización de las prescripciones médicas en el periodo de seguimiento, en la que se pone de manifiesto una mejor optimización del tratamiento en los pacientes que recibieron DAI, y que podría mitigar el beneficio pronóstico aportado directamente por el dispositivo.
- El diseño del análisis podría llevar implícito un sesgo de inmortalidad. El análisis de la mortalidad se contabilizó a partir del primer año desde que se estableció la indicación de DAI, lo que pudo haber influido por un lado en la baja proporción de implantes y por otro haber disminuido la tasa de mortalidad durante el seguimiento, al haberse descartados aquellos pacientes con peor pronóstico.
En resumen, podría concluirse del presente estudio que, pese a las limitaciones mencionadas, apoya el beneficio pronóstico del DAI en prevención primaria para pacientes con IC y FEVI reducida. Es necesario el desarrollo de ensayos aleatorizados contra placebo que avalen el beneficio del DAI en prevención primaria en un contexto clínico actual. El ensayo clínico PROFID-EHRA (NCT 05665608), actualmente en fase de reclutamiento, podrá dar respuestas a esta cuestión.
Ahmed A et al. Mortality Benefit Among Primary Prevention Implantable Cardioverter Defibrillator Recipients on Contemporary Heart Failure Treatment. JACC Clin Electrophysiol. 2024. doi:10.1016/j.jacep.2024.102334
Autor: Dr. Martín Negreira Caamaño. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo, Toledo.
