Registro retrospectivo multicéntrico internacional que constituye la primera serie de pacientes sometidos a cardioneuroablación para el tratamiento del síncope por bloqueo auriculoventricular neuromediado.
La hipertonía vagal es una causa extrínseca de bloqueo auriculoventricular (BAV), típicamente asociada a pacientes jóvenes sin alteraciones estructurales basales del sistema de conducción.
La respuesta vagal, parasimpática, viaja caudalmente desde el tronco del encéfalo, donde se encuentra el núcleo del nervio, para hacer sinapsis a nivel cardiaco en los plexos ganglionares embebidos en la grasa epicárdica. Estos plexos constituyen agrupaciones de somas neuronales cuyos axones acaban entrelazándose con los miocitos adyacentes para integrarse con éstos, culminando el brazo eferente de la respuesta parasimpática. La posición más habitual de estos plexos se localiza en las inmediaciones de las venas pulmonares, el seno coronario y la región aorto-cava. En función de la localización de los plexos, se han descrito respuestas predominantes más relacionadas con el nodo sinusal (ganglios ‘‘derechos’’) o con el nodo auriculoventricular (ganglios ‘‘izquierdos’’). De esta forma, la lesión controlada de estos plexos mediante la aplicación de radiofrecuencia, en lo que se conoce como neuromodulación cardiaca o cardioneuroablación (CNA), ha despertado en los últimos años gran interés para el tratamiento de los trastornos del ritmo derivados de la disregulación de la respuesta vagal. Sin embargo, la evidencia a día de hoy en lo tocante a esta novedosa técnica es todavía escasa y centrada fundamentalmente en casos de disfunción sinusal sincopal. El presente estudio conforma la primera serie numerosa de pacientes sometidos a CNA indicada por BAV de segundo grado o mayor grado asumido como de origen vagal o neuromediado.
El estudio PIRECNA (Procedural and Intermediate-term Results of the Electroanatomical-guided Cardioneuroablation for the Treatment of Supra-Hisian Second- or Advanced-degree Atrioventricular Block) es un registro retrospectivo en el que participan 20 centros de varios países. Se incluyeron pacientes sometidos a CNA por BAV sintomático y de perfil vagotónico. El objetivo de este análisis fue conocer la efectividad de la CNA en este escenario. El objetivo primario fue la ausencia de sincope o BAV sintomático en horario diurno durante el seguimiento. Todos los pacientes debían de haber completado con anterioridad una exhaustiva batería de pruebas que permitiese avalar la etiología extrínseca del BAV. Entre ellas, se incluía la monitorización prolongada, la realización de pruebas de esfuerzo y la realización de un estudio electrofisiológico con test de atropina que permitiese excluir una etiología intra/infra-hisiana. Se excluyeron pacientes en los que el BAV fue detectado únicamente en horario nocturno.
El procedimiento de CNA se llevó a cabo siguiendo la práctica habitual de cada centro, sin una pauta común. De forma genérica, se realizó un abordaje de los plexos basado en la identificación de electrogramas bipolares fraccionados (>3 componentes) en las inmediaciones de las áreas anatómicas de interés. En todos los casos se empleó la radiofrecuencia como energía de ablación y el objetivo agudo del procedimiento se estableció en la eliminación de las señales fraccionadas junto a la abolición de la respuesta vagal. Se definió este último criterio como la disminución de la frecuencia sinusal >20% o la prolongación del intervalo PR >20%. El empleo de estimulación vagal central para inducir la respuesta parasimpática no fue rutinaria (56%).
Se incluyeron un total de 130 pacientes (57% mujeres, edad media de 34 años; con escasa comorbilidad asociada, 11% con BAV persistente). El promedio de síncopes previamente a la CNA fue de 2 (1-4) y el BAV fue paroxístico en el 89% de los casos. El procedimiento se llevó a cabo con anestesia general en el 72% de los casos. El éxito agudo del procedimiento se alcanzó en el 96,2% de los pacientes. La mediana de aplicaciones de radiofrecuencia fue de 24 (18 - 35) y la duración del procedimiento ascendió a 105 (90–123) minutos. Se abordaron ambas aurículas en el 90% de los casos (6% sólo abordaje izquierdo; 4% sólo abordaje derecho). No se reportaron complicaciones relacionadas con el procedimiento.
Durante un seguimiento de 300 (150–496) días, 17 pacientes (14%) experimentaron el evento principal (8 con síncope y 9 con BAV diurno), con una mediana hasta el evento de 152 (30 – 192) días. Cuatro pacientes recibieron el implante de un marcapasos en el seguimiento. En el análisis de subgrupos, no se identificaron diferencias en función del empleo de estimulación vagal central como marcador del éxito agudo, ni cuando el procedimiento fue realizado por operadores más experimentados (>50 casos previos). La existencia de BAV persistente, la edad avanzada, y el antecedente de fibrilación auricular, hipertensión o cardiopatía isquémica, fueron variables asociadas a presentar síncope o BAV en el seguimiento.
Con todo ello, los autores concluyen que la CNA es un procedimiento seguro y eficaz en el tratamiento de los pacientes con BAV de etiología vagal. Es importante, sin embargo, tener en cuenta algunas limitaciones del trabajo:
- El diseño observacional y retrospectivo, que imposibilita la asunción de causalidad en los hallazgos.
- Los pacientes presentaban una baja carga sintomática previa (historia de 1-2 sincopes en la mayoría de casos) y no se cuantificó la caga de síncopes por unidad de tiempo, lo que limita la asunción de ‘‘mejoría’’ o ‘‘empeoramiento’’ en un marco corto de seguimiento.
- La delimitación del mecanismo sincopal resultó crucial para la selección de casos. El estudio exhaustivo previo permitió excluir con precisión a pacientes cuyo mecanismo no fuese neuromediado, que en teoría no serían beneficiados por la CNA. Se obvió, no obstante, la realización de mesa basculante, que podría identificar a pacientes con componte neuromediado mixto (cardioinhibidosr y vasodepresor), lo que podría justificar la presencia de episodios sincopales sin BAV en el seguimiento.
- Este registro refleja cómo, a nivel técnico, la CNA se encuentra todavía en los albores de su recorrido, poniéndose de manifiesto la variabilidad existente entre centros. El uso de anestesia general, el método de identificación intraprocedimiento de los plexos ganglionares, así como la definición y reproducibilidad de los objetivos agudos de eficacia, son algunos de los puntos en los que se debe mejorar para poder estandarizar el procedimiento.
Referencia:
- Aksu T et al. Procedural and Intermediate-term Results of the Electroanatomical-guided Cardioneuroablation for the Treatment of Supra-Hisian Second- or Advanced-degree Atrioventricular Block: the PIRECNA multicentre registry. Europace 2024. doi: 1093/europace/euae164.
Autor: Dr. Martín Negreira Caamaño. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo.
