Estudio basado en un análisis de pacientes portadores de desfibrilador en prevención primaria, en el que se analiza el riesgo de recurrencia tras un primer episodio de arritmia ventricular sostenida y su impacto pronóstico a largo plazo.
El riesgo de un evento arrítmico ventricular es mayor en prevención secundaria, pero no esta bien definido el riesgo de un evento en la población en prevención primaria que presenta un primer episodio de taquicardia ventricular (TV).
Este estudio retrospectivo de Wang M y colaboradores, analiza pacientes incluidos en 5 grandes ensayos clínicos de desfibriladores automáticos en prevención primaria (MADIT-II, MADIR-RISK, MADIT-CRT, MADIT-RIT y RAID), que han experimentado un primer episodio de TV, para cuantificar la carga de eventos ventriculares y la mortalidad asociada.
En este estudio los pacientes se incluyen una vez presentan el primer episodio de TV o fibrilación ventricular (FV). Se limitan los eventos a episodios registrados o tratados de FV o de TV sostenida con frecuencia cardiaca superior a 170 lpm. Con esta definición, se recogen 789 pacientes y se siguen durante 3 años. El 49% de pacientes incluidos presentaron al menos una recurrencia de TV/FV. No hubo diferencias significativas en las características basales entre pacientes que presentaron recurrencias de aquellos que no, salvo un mayor uso de digoxina en el grupo con recurrencias. Tampoco hubo diferencias identificables según la etiología. El riesgo de recurrencia fue muy elevado, especialmente durante los primeros meses desde el primer evento de TV/FV.
Ninguno de los subgrupos pre-especificados identificó un mayor riesgo (edad mayor o menor de 65 años, género, cardiopatía isquémica frente a miocardiopatía dilatada no isquémica, clase funcional, portadores de resincronizador, y FEVI mayor o menor del 25%). Como cabría esperar por ser pacientes en prevención primaria, el porcentaje de pacientes con antiarrítmicos previos al primer episodio era de solo el 6.8%. Destaca que 3 meses tras el mismo, el porcentaje solo aumentó al 7.1%. Fue más frecuente reprogramar terapias (10.9%) y aumentar betabloqueantes (el uso de betabloqueantes pasó del 84% al 88%), aunque ello significara reducir otros fármacos con implicaciones pronósticas. El mejor predictor de TV/FV recurrente, fue el ingreso previo por insuficiencia cardiaca. En pacientes con ingresos previos al primer episodio de TV/FV, el riesgo de TV/FV recurrente fue significativamente mayor (76% a 3 años, representando un hazard ratio de 1.55).
Los pacientes con TV/FV recurrente tuvieron un 30% de mortalidad por todas las causas a 3 años de seguimiento, lo que implica un riesgo de mortalidad dos veces superior al grupo sin eventos ventriculares recurrentes. Basándose en estos hallazgos, los autores proponen un algoritmo sencillo de tratamiento de pacientes tras un primer episodio de TV/FV, en los que la ablación es una alternativa si ya no es posible optimizar el tratamiento médico o si continúa habiendo eventos pese a optimizarlo.
Los resultados del estudio ilustran las implicaciones de un evento arrítmico en pacientes portadores de DAI en prevención primaria. Que sólo los ingresos por insuficiencia cardiaca resulten un predictor significativo, dirige la atención a los factores modificables implicados en ingresos por insuficiencia cardiaca; pero al mismo tiempo puede estar ilustrando una cardiopatía más avanzada en este grupo de pacientes.
Las importantes limitaciones metodológicas parecen haber influido en las recomendaciones conservadoras de tratamiento. La población incluida pertenece a estudios relativamente antiguos y de un periodo prolongado (2008-2018), por lo que la población de los mismos difiere de series actuales. No representa adecuadamente los efectos que fármacos como los inhibidores de la neprilisina o los iSGLT2 puedan tener. Si bien el efecto de los mismos en los eventos arrítmicos es aún una temática poco explorada, sus efectos en la historia natural y el riesgo de ingresos por insuficiencia cardiaca sí es un aspecto que condiciona los resultados de este estudio.
Más determinante para analizar los resultados, es la falta de información sobre manejo antiarrítmico de los pacientes. No se dispone de información sobre ablación en los pacientes tras uno o varios episodios de TV, pero la baja proporción de modificación del tratamiento hace pensar que la ablación pudiera haber sido una estrategia frecuente. Sin información sobre procedimientos de ablación, éxito agudo y recurrencias tras los mismos y evolución de los pacientes con o sin ablación, es imposible conocer el efecto potencial de un manejo invasivo. El estudio identifica claramente unas condiciones clínicas con una mortalidad tan elevada, que las recomendaciones de manejo se muestran escasas y demasiado conservadoras.
En conclusión, los resultados del estudio deben concienciar suficientemente sobre las relevantes implicaciones pronósticas negativas de un primer evento de TV/FV y de eventos recurrentes, y dirigen el interés hacia nuevos estudios que profundicen en una estrategia de tratamiento más proactiva para tratar de modificar la historia natural de estos pacientes.
Wang M et al. Risk of recurrent ventricular tachyarrhythmia following the occurrence of a first ventricular arrhythmic event in patients with a primary prevention implantable cardioverter-defibrillator. Heart Rhythm 2024; 22:S1547-5271(24)03616-6. doi: 10.1016/j.hrthm.2024.11.033.
Autor: Daniel García Rodríguez. Unidad de Arritmias, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda.
Revisor: Miguel Ángel Arias. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo.
