El estudio AIDEG-VTA es un ensayo clínico aleatorizado español que evalúa el impacto del empleo de la información de los electrogramas del DAI en pacientes con cardiopatía estructural sometidos a ablación de taquicardia ventricular.
El desfibrilador automático implantable (DAI) ha demostrado reducir la mortalidad en determinados subgrupos de pacientes con diversas formas de cardiopatía. La administración de terapias por parte del DAI presenta un elevado éxito agudo en la terminación de taquicardias ventriculares (TVs), siendo la información del dispositivo la única disponible acerca de los episodios arrítmicos en muchas ocasiones.
Pese al desarrollo creciente de técnicas basadas en la identificación de sustrato arrítmico involucrado en la generación y mantenimiento de TVs, la disponibilidad del electrocardiograma del episodio arroja una gran información para planificar, dirigir el procedimiento y establecer los objetivos del mismo. En caso de pacientes en los que se dispone solamente de la información del DAI, la integración de ésta al considerar los objetivos del procedimiento, puede resultar de gran utilidad.
El estudio AIDEG-VTA es un ensayo clínico aleatorizado llevado en 15 centros españoles y que trata de evaluar la utilidad de la integración de la información del DAI a la hora de establecer los objetivos de la ablación de TV y de orientar las aplicaciones de energía. Se incluyeron pacientes con cardiopatía estructural y portadores de un DAI que presentasen indicación clínica de ablación con catéter tras sufrir una TV. Los pacientes debían presentar al menos un episodio de TV registrado en el dispositivo, y eran aleatorizados a realizar la ablación incorporando la información del DAI (grupo de intervención) o a realizar el procedimiento sin disponer de la información del mismo (grupo control). La integración de la información del DAI se resume en el uso de los electrogramas (EGM) locales del episodio de TV para comparar con los EGM registrados durante el estudio, a fin de poder disponer de una referencia al realizar topoestimulación y/o evaluar la similitud de las arritmias inducidas para clasificarlas como la TV clínica. En el flujo de trabajo, esto sólo implicaba disponer del programador del dispositivo en sala para registrar las señales en tiempo real, con las terapias apagadas. El protocolo de ablación era el estándar, permitiendo tanto la realización de ablación guiada por activación como por sustrato. El éxito del procedimiento se definió como la no inducibilidad de la TV clínica, mientras que el objetivo principal fue la aparición de TVs monomorfas sostenidas durante los 6 primeros meses tras la ablación.
Se incluyeron 256 pacientes (66 ± 12 años; 93% varones; fracción de eyección 34 ± 11%) con un sustrato mayoritariamente isquémico (70%). La carga de arritmias ventriculares previa era elevada (17 ± 23 episodios durante el último año; 56% habían presentado alguna tormenta arrítmica). Sólo un 33% presentaban documentación electrocardiográfica de la TV.
El abordaje empleado fue mayoritariamente endocárdico (85%) y el promedio de TV inducidas fue de 1,5 ± 1,5 (26% de los casos con inducibilidad negativa). La ablación se guió fundamentalmente por sustrato (65% de forma exclusiva; 26% de forma combinada con la activación) y de forma similar en ambos grupos. En el 91% de los pacientes se alcanzó la no-inducibilidad de la TV clínica, mientras que en un 76% se logró la no-inducibilidad completa, siendo ambos objetivos similares entre los grupos de intervención.
En cuanto a las diferencias en el procedimiento, la integración de la información del DAI no incrementó el tiempo del procedimiento (231±49 vs. 217±19 min; p=0.2), el número de aplicaciones de radiofrecuencia (24 ± 17 vs. 26 ± 25; p=0.70), ni las complicaciones del procedimiento (12 vs. 11%; p>0.99). El empleo de los EGM del DAI permitió identificar la TV clínica en el 77% de los casos. En los casos sin esta información no se pudo establecer el significado clínico de las TV inducidas en el 61% de los casos.
Los pacientes que recibieron ablación apoyada con la información del DAI presentaron numéricamente una menor incidencia del objetivo principal. La diferencia observada resultó significativa al realizar el análisis por protocolo [34 vs. 47%; HR=0.66 (0,45 - 0,99)] pero no al realizar el análisis por intención de tratar (36 vs 46%; p=0.1; HR=0,73 (0,49 - 1,07)]. Tras un seguimiento promedio de 44 meses, los beneficios del abordaje integrando los EGM del DAI se materializó en un menor número de TV registradas [3 (0 - 9) vs. 5 (0,2 - 15); p=0,013] así como una menor incidencia de tormenta arrítmica (23 vs. 41% ; p=0,007). La recurrencia global de TV resultó numéricamente inferior, aunque no de forma significativa (67 vs. 76%, p=0,10) en los pacientes tratados con ayuda de los EGM. El 23% de los pacientes requirieron de una nueva ablación, sin diferencias entre ambos grupos. No se apreciaron diferencias en la mortalidad entre ambos abordajes.
Entre las limitaciones que encontramos en este trabajo, podríamos reseñar:
- El periodo de reclutamiento fue superior a 10 años, lo cual puede reflejar un sesgo de selección importante y limitar la validación externa de los resultados debido a las diferencias en la indicación, el manejo y la tecnología disponible durante el transcurso del estudio.
- Las violaciones del protocolo (cruzamiento y pacientes en los que finalmente no se llevó a cabo la ablación) condicionaron un cambio relevante en los resultados del estudio, lo que deja cabida a la duda en la interpretación de los resultados.
- La tasa de recurrencias en el seguimiento resultó muy elevada en ambos grupos, y algo superior a la reportada en ensayos clínicos contemporáneos como el VANISH-2, lo que podría reflejar un impacto del reclutamiento tan prolongado o una situación clínica basal muy adversa, así como el margen de mejora existente en el abordaje a este sustrato.
En resumen, el estudio AIDEG-VTA enfatiza la importancia del abordaje de las TV clínicas, para lo cual la integración de la información que nos arrojan los EGM del DAI puede resultar de utilidad e impactar en los resultados de la ablación.
Referencia: Ibáñez Criado JL et al. Can ICD Electrograms Help Ventricular Tachycardia Ablation?: Results From the Multicenter Randomized AIDEG-VTA Trial. J Am Coll Cardiol. 2025;85:1124-1137. doi:10.1016/j.jacc.2024.10.104.
Autor: Dr. Martín Negreira Caamaño. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo, Toledo.
