Este trabajo explora la eficacia y seguridad de un abordaje endo-epicárdico predefinido para el tratamiento invasivo de pacientes con fibrilación auricular persistente.
El abordaje estándar en la ablación de pacientes con fibrilación auricular (FA) reside en el aislamiento de las venas pulmonares (VVPP), y presenta un importante margen de mejora, con una tasa de recurrencias que se sitúa alrededor del 40-60% en el caso de pacientes con FA persistente. Pese a las mejoras tecnológicas en el abordaje de las VVPP, la tasa de éxito se ha mantenido similar, lo que sugiere que un abordaje veno-céntrico pueda resultar insuficiente en este perfil de pacientes.
Por ello, en la última década se han desarrollado diferentes estrategias para abordar sustrato extrapulmonar: sets de diferentes líneas de bloqueo, ablación de triggers extrapulmonares, ablación de áreas de fraccionamiento o bajo voltaje, eliminación de rotores, abordaje de regiones de escara en las pruebas de imagen, etc. Los resultados con cada estrategia han sido diversos, y en su mayoría negativos, por lo que a día de hoy ninguna puede ser considerada adecuada para un empleo sistemático.
En los últimos años ha cobrado relevancia la ablación de la vena de Marshall (VM), que generalmente se realiza mediante la infusión de etanol. Esta estructura, que actúa en ocasiones como trigger de la FA, constituye además una estructura epicárdica relacionada generalmente con el ridge y el istmo mitral posterolateral, por lo que su abordaje permite incrementar la transmuralidad y durabilidad de las lesiones en esta región.
En este sentido, el grupo de Burdeos ha reportado una experiencia (observacional) positiva con un esquema de ablación (que los autores denominan Plan Marshall) y que incluye el aislamiento de las VVPP junto al bloqueo de los principales istmos anatómicos, incluyendo el abordaje epicárdico del istmo mitral con la alcoholización de la VM. El presente estudio constituye el primer ensayo clínico randomizado que trata de evaluar la eficacia de esta estrategia frente al abordaje convencional, el aislamiento de las VVPP.
Se incluyeron pacientes con FA persistente sintomática y se excluyeron aquellos con miocardiopatía hipertrófica o con ablación/intervenciones previas sobre la aurícula izquierda. Los pacientes fueron randomizados en un ratio 1:1 a recibir un aislamiento circunferencial ampliado de las VVPP con radiofrecuencia (grupo control) vs. la estrategia del Plan Marshall (secuencialmente: alcoholización de la VM -> aislamiento de las VVPP -> bloqueo de los tres istmos anatómicos principales: techo, istmo mitral-IM- e istmo cavotricuspídeo-ICT-). A destacar que para el bloqueo del istmo mitral se realizaba abordaje sistemático desde el interior del seno coronario en caso de ausencia de bloqueo con el primer set de aplicaciones endocárdicas. De forma análoga, se realizaba una línea de suelo en caso de ausencia de bloqueo del techo. El objetivo principal del estudio fue la ausencia del combinado de arritmias auriculares (FA, flutter, taquicardia auricular) >30 segundos tras un periodo de blanking de 3 meses. La monitorización del ritmo se realizó mediante transmisiones semanales a través de dispositivos wearables de ECG.
Finalmente, 120 pacientes (edad media de 66 años; 17.5% mujeres) con FA persistente (18% persistente de larga duración) fueron incluidos. El aislamiento de las VVPP se logró en todos los casos en ambos grupos. La alcoholización de la VM se llevó a cabo de forma exitosa en 57 pacientes aleatorizados al Plan Marshall (97%) y se administraron un promedio de 10±2 cc de etanol. El bloqueo de los istmos resultó exitoso en el 93% (IM), 92% (techo) y 98% (ICT) de los casos. El 46% de los casos recibieron una línea de suelo por ausencia de bloqueo de la línea techo y no se reporta el % de pacientes que requirieron abordaje desde el seno coronario para bloquear el istmo mitral. De forma conjunta, el 88% de los pacientes aleatorizados al Plan Marshall recibieron el set de ablación completo. El tiempo de procedimiento (157±53 vs. 125±31 min; p<0.001) y el tiempo de fluoroscopia (21±16 vs. 11±6 min; p<0.001) fue mayor en los pacientes del Plan Marshall.
Tras un año de seguimiento, una mayor proporción de pacientes tratados con el Plan Marshall se mostraron libres del endpoint arrítmico principal (86.4 vs. 66.1%; p=0.012). Las recurrencias fueron fundamentalmente en forma de FA persistente (70%) en ambos grupos. También se apreciaron mejores resultados del Plan Marshall en endpoints secundarios como la ausencia de recurrencias arrítmicas sin medicación antiarrítmica (84.7 vs. 66.1%; p=0.0022); ausencia de recurrencias tras 1 o 2 procedimientos de ablación (88.1 vs. 66.1%; p=0.005). La carga arrítmica, estimada a través de los ECG remitidos semanalmente, fue similar en ambos grupos (35±29 vs. 29±27%; p=0.32). De los 29 pacientes con recurrencias arrítmicas, 11 se sometieron a nuevas ablaciones. Todos los pacientes del grupo de VVPP (7 casos) presentaban aislamiento de las VVPP, mientras todos los pacientes del Plan Marshall (4 casos) presentaban reconexión de alguna de las líneas del set.
En términos de seguridad, la tasa de eventos adversos mayores fue similar en ambos grupos (1 evento, 1.7%, por cada brazo), si bien la tasa global de eventos adversos fue numéricamente muy superior en el Plan Marshall (12 eventos, con 6 pericarditis agudas, en el Plan Marshall vs. 5 eventos en la ablación de VVPP; p=0.11).
De forma interesante, los autores reportan un análisis de la evolucion de la función auricular mediante el análisis de la onda A del flujo transmitral, evidenciando una mejora significativa, aunque similar, entre ambos grupos.
Merece tener consideración algunos aspectos del estudio:
- La ausencia de un método de monitorización continua para documentar las recurrencias y la carga arrítmica permite intuir una infraestimación de las recurrencias, especialmente de aquellas asintomáticas, que puedan haber influido en los resultados (aunque de forma similar en ambos grupos).
- La duración de 30 segundos para definir el endpoint arrítmico y el empleo de un periodo de blanking de 3 meses resulta cuestionable para considerar bien el beneficio pronóstico. Por otra parte, no se aporta información sobre los eventos arrítmicos durante el periodo de blanking, que pude arrojar información sobre el impacto agudo del procedimiento.
- Alrededor de un 10% de los pacientes del Plan Marshall no recibieron el ‘‘plan completo’’. Desconocemos el impacto de este hecho en los resultados arrítmicos.
- La estrategia evaluada resulta técnicamente exigente y, si bien la dificultad para alcanzar el bloqueo agudo de todas las líneas queda patente en el estudio, se desconoce la durabilidad de las lesiones más allá de la pequeña proporción de pacientes sometidos a RE-DO.
Desde un punto vista personal, las estrategias basadas en la creación sistemática de lesiones aportan un abordaje mecanicista y poco personalizado para cada perfil de paciente. Teniendo en cuenta las complicaciones y el efecto deletéreo que puede acarrear una ablación más extensa, el verdadero reto en los próximos años reside en la traslación de estas estrategias a un perfil de paciente concreto en el que se vea maximizado el beneficio de estos abordajes.
Referencia: Derval N, Tixier R, Duchateau J, et al. Marshall-Plan Ablation Strategy Versus Pulmonary Vein Isolation in Persistent AF: A Randomized Controlled Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2025;18(5):e013427. doi:10.1161/CIRCEP.124.013427
Autor: Dr. Martín Negreira Caamaño. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Revisor: Dr. Jorge Toquero Ramos. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Puerta del Hierro, Madrid.
