El ECG sigue siendo una herramienta de gran utilidad en el seguimiento de pacientes con dispositivos de resincronización (RSC), especialmente para el reconocimiento de la pérdida de captura VI. Sin embargo, esto no siempre es sencillo, pues dicha pérdida de captura puede verse enmascarada por la captura de VD, y la morfología final es influenciada por la posición del electrodo VD, principal limitación de algunos algoritmos publicados, con adecuados resultados sólo para posiciones apicales del electrodo VD.
Los autores intentan desarrollar un algoritmo que permita comprobar la captura biventricular (BiV) independientemente de la posición de los electrodos de estimulación, el factor de confusión más importante en algoritmos previos. Para ello analizan 789 ECGs en 443 pacientes con dispositivos de estimulación BiV y diferentes posiciones del electrodo de VD y VI, 350 ECGs para desarrollar el algoritmo y 439 para su validación. Tienen en cuenta una serie de características morfológicas del ECG frecuentemente encontradas durante la estimulación en diferentes posiciones:
- QRS con frecuencia negativo en derivación I durante la estimulación en TSVD
- QRS con frecuencia positivo en V1 y/o QS en V6 durante la estimulación en ápex de VD, pero en dichos casos DI sigue siendo positiva
- Durante estimulación BiV, ocasionalmente complejos QRS marcadamente estrechos que llegan a parecerse a la morfología de un complejo supraventricular no estimulado, perdiendo por tanto la mayoría de las características de la captura VI, pero que es en sí mismo un criterio de captura izda dado que dicho complejo no puede obtenerse durante la estimulación sólo de VD.
- En estimulación sólo VI, puede no existir una R dominante en V1 en posiciones muy paraseptales y apicales. Igualmente puede no existir un complejo QS en V6 en posiciones muy basales
Con la combinación de dichas características morfológicas, llegan finalmente a un algoritmo en dos pasos: se puede confirmar la captura BiV si el QRS en la derivación I es predominantemente negativo y, o bien el QRS en V1 es predominantemente positivo o bien el QRS en V6 presenta un inicio negativo y es predominantemente negativo (paso 1), o si la duración del QRS estimulado es <160 ms (paso 2).
El razonamiento detrás de la construcción del algoritmo fue el siguiente:
- Tanto un complejo predominantemente positivo en V1 como un inicio negativo y un complejo predominantemente negativo en V6 son muy específicos para captura BiV en posiciones no apicales de VD, pero no lo son tanto cuando el electrodo VD se encuentra en posición apical. Para aumentar la especificidad de este criterio de V1 y V6, combinaron este criterio con la negatividad en derivación I, morfología nunca observada durante estimulación VD en posición apical.
- El estrechamiento del QRS durante la estimulación BiV es independiente de la posición del electrodo de VD, con una duración <160 ms fuertemente asociada con la captura BiV
El algoritmo mostró una precisión del 93%, sensibilidad del 97% y especificidad del 90% para detectar la pérdida de captura VI, sin diferencias entre posiciones apicales, medioseptales o de tracto de salida para el electrodo VD y diferentes posiciones para el VI. Finalmente, un dato también importante es que la mayoría de los errores del algoritmo se produjeron en lo que los autores denominan el “lado seguro”, esto es, adecuada captura de VI que fue clasificada como pérdida de captura, y no al revés.
Los autores comentan algunas de las limitaciones del trabajo, como el no haber analizado la influencia de los intervalos AV y VV programados. Sin embargo, concluyen que, dado que la optimización de dichos intervalos busca siempre garantizar la captura BiV y que, en caso de modificar el intervalo VV, suele ser para preexcitar el VI, su análisis con intervalos VV de 0-5 ms equivaldría a haber analizado el algoritmo en el peor escenario posible. Otra limitación puede venir impuesta por la presencia de latencia o conducción lenta en la proximidad del electrodo VI, lo que reduciría la contribución de la despolarización del VI a la morfología final del QRS estimulado y podría conducir a un diagnóstico incorrecto de pérdida de captura VI.
Así pues, nuestro querido y viejo ECG sigue siendo una herramienta fundamental para, en este caso, el seguimiento de pacientes con dispositivos de RSC, con nuevos algoritmos diagnósticos que mejoran su rendimiento.
Universal Algorithm for Diagnosis of Biventricular Capture in Patients with Cardiac Resynchronization Therapy
M Jastrzebski et al. PACE 2014;37:986
