Es bien conocido que gran parte de la mortalidad asociada a la fase crónica tras un infarto de miocardio, viene determinada por el desarrollo de arritmias ventriculares sostenidas malignas, que pueden aparecer incluso décadas después del evento isquémico agudo.
El mecanismo fundamental de tales arritmias, es la reentrada intramiocárdica, y su incidencia es superior en los pacientes que tras el infarto quedan con un función sistólica ventricular izquierda deprimida. El desfibrilador implantable se ha consolidado como la terapia fundamental para aumentar la supervivencia en pacientes en alto riesgo de poder desarrollar estas arritmias o que ya han sufrido algún episodio arrítmico del que han sobrevivido.
Sin embargo, el dispositivo no evita que se reduzcan tales arritmias, con las consecuencias asociadas del tratamiento de las mismas en forma muchas veces de choques del desfibrilador, que cuando son no anecdóticos, acarrean problemas psicológicos en los pacientes con gran frecuencia, a parte de poder ocasionar una depleción prematura de batería, etc. Para reducir la necesidad de terapias del desfibrilador, algunos fármacos antiarrítmicos pueden jugar un importante papel en estos pacientes, si bien en muchos casos su utilización se ve lastrada por los efectos secundarios de dichos fármacos, algunos de ellos frecuentes como ocurre en el caso de la amiodarona. La ablación con catéter de las taquicardias ventriculares por reentrada intramiocárdica es una técnica cada vez más ampliamente utilizada en los laboratorios de electrofisiología, por ser una técnica eficaz y en la que los riesgos se acumulan en el periodo periprocedimiento, pero una vez pasada esta fase, tanto si ha sido o no eficaz, carece de los efectos secundarios a largo plazo como ocurre con el uso de los fármacos. Ciertamente, es práctica frecuente en nuestro medio que en aquellos pacientes que se someten a un procedimiento de ablación de taquicardia ventricular postinfarto, la estrategia terapéutica es híbrida, pues además de la ablación y el desfibrilador, se suelen utilizar en ausencia de contraindicaciones, fármacos antiarrítmicos, debido a la complejidad del sustrato arrítmico, las múltiples taquicardias que en ocasiones se producen, y el desconocimiento exacto del objetivo a conseguir en muchos de los procedimientos de ablación. En este sentido, ha sido y continua siendo tema de controversia, si en pacientes que debutan con una taquicardia ventricular, la persistencia o no de inducibilidad de otras taquicardias no clínicas tras la ablación de la taquicardia clínica, tiene valor pronóstico en los pacientes. El tema es aún más complejo por el hecho de que en muchos pacientes, carecemos de electrocardiogramas de 12 derivaciones de las taquicardias clínicas, debido a que son taquicardias terminadas por el desfibrilador, siendo hoy en día el grupo de pacientes portadores de estos dispositivos, el grupo principal pacientes en los que se realizan procedimiento de ablación. En ellos, asegurar que tras la ablación una taquicardia inducible es o no la taquicardia clínica del paciente, no es un tema sencillo pese a que disponemos de la información de los electrogramas intracavitarios de los episodios, desde luego representando una información útil, pero mucho mas limitada que el electrocardiograma de 12 derivaciones.
En ausencia de estudios prospectivos aleatorizados, y con la idea de conocer el valor real de la ausencia de inducibilidad de cualquier taquicardia ventricular al finalizar un procedimiento de ablación con catéter, Ghanbari y colaboradores han elaborado un metaanálsis interesante que puede darnos cierta luz en este tema. Realizaron una búsqueda sistemática de estudios en la literatura en los que se aportasen datos de inducibilidad tras la ablación mediante un protocolo de Josephson estándar, y considerando como un procedimiento con éxito completo cuando no se inducía ninguna taquicardia tras la ablación, con éxito parcial si no se inducía ninguna taquicardia clínica, pero persistía inducible alguna no clínica, y con fracaso, si persistía inducible alguna taquicardia clínica. Los autores terminan identificando 8 estudios observacionales de cohorte sobre un total de 3895 evaluados, y con un total de pacientes incluidos de 928 y con un seguimiento medio en los estudios de entre 10 y 36 meses tras la ablación. Entre un 11 y un 37% de los pacientes con éxito completo, es decir, no inducible de forma total, presentaron recurrencia de taquicardias ventriculares. Sin embargo, en los que la ablación de todas las taquicardia clínicas no fue posible, el porcentaje de pacientes con recurrencia fue de entre el 76 y el 100 de los casos. De forma intermedia, en los sujetos con éxito parcial, es decir, con taquicardias no clínicas inducibles pero no las clínicas, la tasa de recurrencias fue de entre 27 y el 61%. Es decir, que en los pacientes con éxito completo tuvieron con mucha menor probabilidad recurrencia de arritmias ventriculares malignas comparado con los que seguían inducibles en cuanto a taquicardias no clínicas (OR 0,49, p=0,009) o aquellos en los que persistía inducible alguna taquicardia clínica (OR 0,10, p=0,001). De forma reseñable y trascendente, en los pacientes con ausencia total de inducibilidad de cualquier taquicardia, clínica o no clínica, la mortalidad fue sensiblemente inferior respecto a los que seguían presentando inducibilidad de taquicardias no clínicas exclusivamente (OR o,59, p=0,04) o bien incluso alguna clínica (OR 0,32, p=0,049), diferencia de mortalidad que no se observó entre los grupos de pacientes con éxito parcial o con fracaso en la ablación (OR 0,37, p=0,1).
Con todas las limitaciones del tipo de estudio y de los trabajos en los que se basa, con ausencia de estudios prospectivos aleatorizados dirigidos al objetivo que plantea el metaanálisis, la información aportada resulta de gran interés, señalando que la ausencia de inducibilidad absoluta tras un procedimiento de ablación, se acompañaría de una menor mortalidad y una menor incidencia de recurrencia de arritmias sostenidas. Obviamente, del metaanálisis no se pueden extraer conclusiones sobre aspectos como la influencia del uso o no de fármacos antiarrítmicos postablación en cuanto a eficacia y seguridad, tanto en los pacientes con éxito completo, como con fracaso o éxito parcial, el papel de la ablación epicárdica, necesaria para la consecución de éxito en un porcentaje no desdeñable de pacientes, o si la no inducibilidad per se, más que una variable pronóstica favorable, lo que identificaría a un subgrupo de pacientes menos enfermos y con menor sustrato arrítmico para eventos ulteriores.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24879789
Non-Inducibility in Post Infarction VT as an End Point for VT Ablation and its Effects on Outcomes: A Meta-Analysis
Ghanbari H et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; En Prensa
