Siempre es un placer descubrir pequeñas perlas de información y enseñanza, sobre todo cuando éstas vienen de la mano de dos maestros como los Dres. Asirvatham y Stevenson. En el presente editorial, muy breve, y referido a un caso clínico publicado en el mismo número con el provocador título de “Chasing Red Herrings: Making Sense of the Colors While Mapping”; Selvaraj RJ et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:553-556., los autores nos aclaran algunos conceptos fundamentales sobre la reentrada. Ninguno de los siguientes conceptos es nuevo para el electrofisiólogo avanzado, ni probablemente para el no tan experimentado, pero siempre es importante recordar las bases y los fundamentos de nuestro día a día.
A propósito de un caso de taquicardia ventricular en un paciente intervenido previamente de Tetralogía de Fallot, Selvaraj et al nos muestran un mapa de voltaje y de activación del ventrículo derecho y TSVD, aparentemente concordante con una reentrada entre la tricúspide y un área de escara en la porción más basal del TSVD. Sin embargo, la selección de una referencia muy tardía dentro de un QRS marcadamente prolongado hace que la activación más precoz sea inadecuadamente marcada como tardía en el primer mapa de activación realizado. La adecuada reanotación de dichos puntos tras corregir la ventana de interés, incluyendo en ella la parte inicial del QRS, muestra finalmente un origen focal.
Aprovechando dicho ejemplo, Asirvatham y Stevenson nos recuerdan varios conceptos fundamentales sobre las taquicardias por reentrada y las potenciales fuentes de error. Así por ejemplo, guiar la ablación por la activación “precoz” encontrada en el mapa de activación puede inducir a error en casos como…
- Taquicardias fasciculares, que pueden tener salidas desde la red de Purkinje al miocardio ventricular en localizaciones potencialmente distantes y múltiples fuera del verdadero origen de la taquicardia
- Arritmias con origen a nivel supravalvular o en las venas torácicas, que pueden penetrar el miocardio de la cámara de interés (aurícula o ventrículo) en uno o varios puntos potencialmente distantes del verdadero origen de la taquicardia
- Origen epicárdico: dada la compleja relación entre epi y endocardio, el lugar de activación más precoz endocárdico puede tener poco que ver con el verdadero origen de la taquicardia en el epicardio
Finalmente, en un circuito de reentrada, hemos de mantener siempre en mente que no existe un punto de activación precoz y otro tardío sino un continuo de activación, de forma que una determinada localización a la que designamos como “precoz” no deja de ser un reflejo de la elección arbitraria de un punto de referencia y una ventana de interés para la creación de nuestro mapa.
La definición de reentrada debe basarse en conceptos tales como la longitud de ciclo de la taquicardia: si los tiempos de activación encontrados en la cavidad de interés mapeada cubren aproximadamente la LC de la taquicardia, hemos mapeado muy probablemente el circuito de reentrada y, de forma indirecta, nos habla del mecanismo de la arritmia. Es importante confirmar que dichos puntos corresponden a verdaderos tiempos de activación en lugares mapeados, y no a interpolación de activación realizada por el sistema de mapeo.
Algunos conceptos finales a tener muy en cuenta son:
- La LC no es la “longitud” del circuito: al definir nuestra ventana de interés, arbitrariamente elegimos un tiempo antes y un tiempo después de nuestro electrograma de referencia, con la recomendación de 10-20 ms por debajo de la LC de la taquicardia para así cubrir todo el circuito de la misma. Sin embargo, puede ocurrir que en una determinada zona dos puntos colindantes sean definidos como al inicio de la ventana de interés y al final de la misma, aparentemente cubriendo la longitud de ciclo completa de la taquicardia. De ahí la importancia de analizar y marcar los electrogramas en múltiples puntos, lo más uniformemente posible, a lo largo de la LC de la taquicardia, confirmando que hay verdaderos puntos de activación en los diferentes segmentos de color y dentro de cada segmento de color, y no simple interpolación entre puntos con diferentes activaciones.
- Microreentrada frente a actividad automática: en el caso de una microreentrada, dada la muy lenta conducción en la región de origen, es frecuente encontrar electrogramas fragmentados o con múltiples componentes, frente a electrogramas de corta duración en el lugar de activación más precoz en caso de ritmos automáticos.
- Actividad focal con bloqueo unidireccional y áreas de conducción lenta, donde el patrón de activación encontrado no sería el esperado de propagación centrífuga a partir del foco, sino una falsa secuencia de reentrada (pseudo-reentrada)
- Pseudo-pseudo reentrada: Un origen de taquicardia aparentemente focal podría tratarse realmente del lugar de salida de un área de conducción lenta cercana, correspondiendo finalmente el mecanismo a una macroreentrada que sólo puede llegar a diagnosticarse correctamente mediante maniobras de encarrilamiento en múltiples localizaciones.
En definitiva, es fundamental subrayar la importancia de las maniobras de encarrilamiento, tanto para definir el mecanismo de la taquicardia como su circuito, lo que además puede ofrecer diferentes localizaciones potenciales donde ablacionar un istmo crítico para terminar la arritmia.
Reentry, Pseudo-Reentry, and Pseudo-Pseudo-Reentry
Asirvatham, SJ, Stevenson, WG. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:557-558.
