Son varios los trabajos en la literatura que han evaluado el papel de la ablación quirúrgica de Fibrilación Auricular (FA) concomitantemente con la cirugía mitral, y la conclusión global es que dichos procedimientos son eficaces, seguros y con un pequeño coste en prolongación del tiempo de la cirugía, lo que ha llevado a una amplia difusión de su empleo (llegando hasta un 60% de los pacientes sometidos a cirugías mitrales en Norteamérica). Sin embargo, la mayor parte de la evidencia disponible hasta la fecha viene de pequeños estudios, generalmente unicéntricos y no randomizados, sin evaluaciones rigurosas de su efectividad y seguridad.
Los autores randomizan 260 pacientes con FA persistente (45,8%) o persistente de larga duración (>12 meses; 54,2%) que van a someterse a una cirugía mitral a realización o no de ablación quirúrgica concomitante. Los pacientes en el grupo de ablación fueron nuevamente randomizados a aislamiento de venas pulmonares vs procedimiento de maze biauricular. El objetivo primario fue la ausencia de recurrencia de FA a los 6 y 12 meses, documentada mediante monitorización holter de 3 días. El estudio se llevó a cabo en un total de 20 centros participantes en la CTSN (Cardiothoracic Surgical Trials Network), y en todos los pacientes se llevó a cabo cierre de la orejuela izda durante la cirugía.
La recurrencia de FA fue significativamente menor en el grupo de ablación a los 6 y 12 meses (63,2% vs 29,4%, p<0,001), sin diferencias entre los pacientes sometidos a aislamiento sólo de venas pulmonares frente a aquellos en los que se realizó un maze biauricular (61 vs 66% respectivamente, p=0,60). La mortalidad al año fue de 6,8% en el grupo ablación y 8,7% en el grupo control (HR para ablación 0,76; IC al 95%, 0,32-1,84; p=0,55), y tampoco hubo diferencias en eventos adversos cardiacos o cerebrovasculares. La ablación, sin embargo, se asoció con una mayor tasa de implantes de marcapasos (21,5 vs 8,1 por cada 100 pacientes-año, p=0,01) y prolongó la duración del bypass cardiopulmonar en un promedio de 15 min en el grupo de ablación (p=0,03). Los autores explican el incremento en la necesidad de implante de marcapasos por el hecho de que casi el 50% de los pacientes sometidos a ablación presentaron una cirugía multivalvular, que en sí misma aumenta el riesgo de bloqueo AV, en más del 40% de los casos de ablación se realizó recambio, no reparación valvular, y más del 50% eran pacientes de más de 70 años. No debemos tampoco olvidar el hecho de que muchos pacientes con FA, especialmente añosos, tienen realmente una enfermedad del seno basalmente que podría haberse desenmascarado al recuperar el ritmo sinusal.
Llama la atención el hecho de haber encontrado 1082 pacientes elegibles para el estudio (sobre un total analizado de 3502), de los cuales sólo 260 fueron finalmente randomizados, lo que hace plantearse la posibilidad de un sesgo de selección. El estudio cuenta también con la importante limitación de que un 20% de los pacientes no tuvieron datos del objetivo primario en los registros holter y estos datos fueron “imputados”, asumiendo que los datos fueron aleatoriamente perdidos. Sin embargo, los propios autores comentan que la razón relativa de éxito (ablación:grupo control) fue de 2,15 (IC 95% 1,54-3,00) basado en los datos observados y de 1,96 (IC 95%, 1,45-2,63) basado en los datos imputados.
Los autores concluyen que la ablación de FA asociada a la cirugía mitral redujo significativamente la recurrencia de FA al año en pacientes con FA persistente o persistente de larga-duración, a costa de un aumento del riesgo de implante de marcapasos.
En la editorial acompañante en el mismo número del NEJM y firmada por H. V., Schaff, el editorialista centra la discusión en el hecho de que decidir la realización de un procedimiento de ablación conjuntamente con la cirugía valvular debería depender no sólo de la confirmación de su seguridad y efectividad precoz o a medio plazo, sino también de su beneficio clínico. En este estudio no hubo diferencias significativas en objetivos secundarios de clase funcional, calidad de vida o tratamiento farmacológico entre los grupos sometidos a ablación o no, si bien, al tratarse de pacientes añosos (edad promedio >69 años), con elevado porcentaje de reemplazo valvular mitral (44%) y con hasta un 61% de procedimientos asociados no relacionados con la ablación, la evolución y el pronóstico de estos pacientes viene determinada en mayor medida por la valvulopatía subyacente y la función ventricular, mucho más que por el ritmo cardiaco. Además, el hecho de realizar exclusión o amputación de la orejuela y tratamiento anticoagulante en el grupo control, podría explicar las tasas similares de ictus en ambos grupos. El editorialista concluye diciendo que los hallazgos de este estudio vienen a enfatizar la importancia de seleccionar adecuadamente a los pacientes que podrían beneficiarse de la ablación concomitante a la cirugía mitral, incluyendo pacientes severamente sintomáticos y pacientes sometidos a valvuloplastia, que no van a requerir anticoagulación a largo plazo en caso de ser capaces de mantener el ritmo sinusal a largo plazo.
Surgical Ablation of Atrial Fibrillation during Mitral-Valve Surgery.
A.M. Gillinov et al. N Engl J Med. 2015 Mar 16. [Epub ahead of print]
