Es bien conocido que, pese a que la fibrilación auricular persistente representa la arritmia índice en un número creciente de pacientes sometidos a ablación percutánea de la fibrilación auricular, los resultados son sensiblemente inferiores a los obtenidos en pacientes con las formas paroxísticas de la arritmia, incluso en los centros más experimentados. Además, e independientemente de la técnica utilizada, el número de procedimientos por paciente para conseguir los objetivos predeterminados, es considerablemente superior. Pese a que la recomendación de las guías de práctica clínica en un primer procedimiento de ablación de fibrilación auricular persistente, se basa en el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, es práctica extendida la de realizar técnicas adicionales como la ablación de electrogramas fragmentados, la realización de líneas en techo o istmo mitral, o la búsqueda de focos extrapulmonares, pese a lo cual los resultados no son óptimos. Es evidente que la fisiopatología compleja que se esconde detrás de este patrón de fibrilación auricular, extensamente desconocida aún, explica en gran medida el que no se conozca la técnica precisa a utilizar y que por ello los resultados sean mediocres.
El grupo de Burdeos, uno de los grupos pioneros y más experimentados en la ablación de fibrilación auricular, idearon un procedimiento de ablación con radiofrecuencia en fibrilación auricular persistente basado en la realización progresiva de diferentes técnicas de ablación en el mismo procedimiento, y cuya finalidad es la de que se termine la fibrilación auricular fruto de las lesiones de ablación realizadas (stepwise approach), de tal manera que de forma secuencial y hasta que no se termina la fibrilación auricular, realizan aislamiento de venas plomonares, ablación de electrogramas fragmentados y ablación linear auricular. Dichos autores observaron en su publicación inicial al respecto en el año 2005, que en un seguimiento medio de 11 meses, un 95% de sus pacientes tratados mediante esta técnica secuencial, permanecían en ritmo sinusal. El trabajo de Scherr y colaboradores, del citado grupo, presenta en el trabajo actual, los resultados de dicho abordaje con un seguimiento medio de 58 meses, casi 5 años. Estudian a 150 pacientes con fibrilación auricular persistente (media de 13 meses de duración, diámetro media auricular de 48 mm, edad media de 57 años, 42% con cardiopatía estructural si bien con FEVI media global del 58%), tres cuartas partes de ellos con fibrilación auricular persistente de larga duración, sometidos a la técnica secuencial comentada. Con una media de procedimientos por paciente de 2, la arritmia se terminó en el procedimiento en el 80% de los pacientes, si bien en la mayoría de ellos pasó a una taquicardia auricular organizada (75%) que mayoritariamente fue convertida a ritmo sinusal con aplicaciones de radiofrecuencia adicionales, y el resto pasó a ritmo sinusal directamente (25%). Los pacientes en los que se terminó la arritmia presentaban de forma significativa una menor duración de la arritmia (12 meses vs 24 meses) y un menor tamaño auricular izquierdo (47 mm vs 52 mm). Se documentaron complicaciones en el 4,4% de los procedimientos, ninguna con resultado fatal. La media de duración de los procedimientos y de las aplicaciones de radiofrecuencia fue de 264 minutos y 89 minutos respectivamente, en los pacientes en los que se terminó la fibrilación auricular. Realizaron Holter de 24h a los 1, 3, 6 y 12 meses tras el procedimiento y cada 6 meses posteriormente, con un Holter de 7 días al final del seguimiento realizado. La proporción de pacientes en ritmo sinusal tras el último procedimiento realizado, al año, a los dos años y a los 5 años del mismo, fue del 90%, 80% y 63%, respectivamente (74% a los 5 años si se añaden pacientes bajo tratamiento con antiarrítmicos). Las variables independientes asociadas a recurrencia de la fibrilación auricular en el seguimiento fueron el fallo en la terminación intraprocedimiento de la fibrilación auricular, el tamaño auricular izquierdo mayor de 50 mm, una duración de la fibrilación auricular de más de 18 meses en el episodio tratado, y la existencia de cardiopatía estructural.
Los resultados del presente trabajo ponen de manifiesto por una parte, los buenos resultados a corto y medio plazo de la ablación con catéter en pacientes con fibrilación auricular persistente cuando se consigue terminar la fibrilación auricular intraprocedimiento fruto de las aplicaciones de radiofrecuencia realizadas, y en manos de operadores muy experimentados, que pese a su experiencia logran el objetivo predeterminado tras procedimientos de más de 4 horas de duración. Además, demuestran, como también se ha conocido en series de largo plazo en ablación de fibrilación auricular, que las recurrencias tardías no son infrecuentes, lo que no resulta sorprendente dado el sustrato más complejo en estas formas de fibrilación auricular y la interacción progresiva sobre éste en el tiempo de factores de comorbilidad frecuentes en esta población de pacientes.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25528745
Five-Year Outcome of Catheter Ablation of Persistent Atrial Fibrillation Using Termination of Atrial Fibrillation as a Procedural Endpoint
Scherr D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 18-24
