Siguiendo el formato ya previamente introducido en este blog, merece la pena comentar dos artículos y una editorial referidos conjuntamente al pronóstico de la fibrilación auricular en función de la clasificación clínica de la misma en paroxística, persistente o permanente.
El primero de ellos corresponde a un subanálisis del estudio ROCKET-AF en el que los pacientes fueron agrupados según el tipo de fibrilación auricular (FA), paroxística (≤7 días) o persistente (>7 días), a la entrada en el estudio, excluyendo de este análisis a los pacientes con FA de primocomienzo. De 14062 pacientes analizados, 11548 (82%) presentaban FA persistente y 2514 (18%) paroxística. Se emplearon modelos de riesgo proporcional de Cox, tras ajustar por variables que habían demostrado ser predictoras de los end-point de eficacia y seguridad en la cohorte completa del ROCKET-AF.
Los pacientes con FA persistente eran discretamente mayores (73 vs 72 años, p=0,03), con menor representación de mujeres (39 vs 45%, p<0,0001), mayor probabilidad de haber empleado previamente antagonistas de la vitamina K (AVK, 64 VS 56%, P<0,0001), mayores tasas de diabetes (41 vs 37%, p=0,0003) y de insuficiencia cardiaca (64 vs 56%, p<0,0001) frente a aquellos con FA paroxística, que sin embargo presentaron tasas más altas de eventos tromboembólicos previos (Ictus, AIT o embolismo sistémico 59 vs 54%, p<0,0001). Sin embargo, las puntuaciones promedio en los scores CHADS2 y CHA2DS2-VASc fueron similares y tampoco hubo diferencias en el tratamiento asignado, rivaroxaban o warfarina. En los pacientes asignados a AVK, el tiempo en rango terapéutico (TTR) fue similar en los pacientes con FA paroxística y persistente (57 vs 58%, p=0,94).
Los pacientes con FA persistente presentaron unas tasas ajustadas de Ictus o embolismo sistémico superiores (2,18 vs 1,73 eventos por 100 pacientes-año, p=0,048) así como de mortalidad global (4,78 vs 3,52, p=0,006), con curvas divergentes desde el inicio del seguimiento. Los autores señalan que las tasas de Ictus o embolismo sistémico en ambos tipos de FA no fueron diferentes en función del tratamiento recibido (Rivaroxaban vs AVK, pinteraction=0,6). Durante la discusión los autores señalan que las conclusiones del estudio son muy diferentes a lo sugerido en cohortes previas, como el GISSI-AF y el ACTIVE-W, pero apuntan a las importantes diferencias entre estos estudios y el ROCKET-AF para explicar los diferentes hallazgos, tales como el tamaño muestral (y secundariamente la potencia estadística para encontrar diferencias), menores tasas de empleo de anticoagulación para FA paroxística o scores CHADS2 menores.
Entre las limitaciones se encuentra, por supuesto, el tratarse de un análisis post hoc, la clasificación de la FA realizada en el momento basal y no revisada o los posibles cambios en el tipo o carga de FA a lo largo del seguimiento, así como la “infrarrepresentación” de FA paroxística comparada con persistente (a pesar de lo cual hablamos de más de 2500 pacientes)
En el segundo estudio se analizan 6563 pacientes tratados con aspirina extraídos de las bases de datos del ACTIVE-A y el AVERROES. Al igual que en el estudio previamente comentado, los pacientes con FA permanente presentaron edades medias superiores (71,9±9,8) con respecto a aquellos con FA paroxística (69,0±9,9) o persistente (68,6±10,2) (p<0,001) y, en este subanálisis, también un score CHA2DS2-VASc significativamente mayor (3,6±1,5 en permanente, 3,1±1,4 en paroxística y persistente, p<0,001). Como es esperable, el empleo de betabloqueantes, amiodarona y estatinas fue mayor en el grupo de FA paroxística, y el de digoxina fue mayor en el de FA permanente.
Las tasas anuales de Ictus isquémico fueron de 2,1 (paroxística), 3,0 (persistente) y 4,2% (permanente), con una tasa de riesgo ajustada de 1,83 (p<0,001) para permanente vs paroxística y de 1,44 (p=0,02) para persistente vs paroxística (globalmente de 1,91 para no-paroxística vs paroxística, p<0,001). Los resultados fueron similares al analizar el patrón de FA en función del ECG basal en lugar de la clasificación clínica, de forma que las tasas de Ictus fueron cerca de un 50% inferiores cuando el ECG basal mostraba ritmo sinusal frente a FA/flutter. En el análisis multivariado identificaron la edad ≥75 años, el sexo femenino, el antecedente de Ictus o AIT y el patrón de FA como factores independientes de Ictus, siendo el patrón de FA el segundo factor predictor más potente tras el Ictus/TIA previo.
Un dato importante a dilucidar es si el efecto observado verdaderamente se relaciona con el patrón de FA o es debido a otras variables de confusión. Los pacientes con FA permanente son generalmente más añosos y con más factores de riesgo cardiovascular, presentan un mayor grado de afectación eléctrica, estructural y funcional en la aurícula fibrilante, así como niveles mayores de biomarcadores asociados con mayor riesgo de Ictus. Por tanto, más que un efecto causal, el patrón de FA probablemente actúa como un marcador clínico surrogado que refleja unos más avanzados cambios estructurales y funcionales que predisponen a la formación de trombos.
Los autores concluyen que, en una población de pacientes de FA no anticoagulados, el patrón de FA fue un potente predictor independiente de riesgo de Ictus, lo que podría ser de gran utilidad a la hora de evaluar el riesgo/beneficio del tratamiento anticoagulante, en especial en pacientes de más bajo riesgo.
En una editorial acompañante de Joshua M. Arkin y Peter R. Kowey, referida exclusivamente al segundo de los artículos mencionados, se incide en un punto de gran relevancia: el elevado grado de discordancia entre la clasificación clínica de FA y la obtenida a través de dispositivos implantados (mencionan para ello un trabajo que muestra como menos de la mitad de pacientes clasificados clínicamente como paroxísticos y menos de un tercio de los persistentes se correlacionaban con la clasificación obtenida mediante datos objetivos derivados de dispositivos implantados), lo que claramente supone un reto a la hora de extrapolar y aplicar en la clínica los datos de este estudio. Concluyen que en pacientes de riesgo alto o moderado, con claro beneficio de la anticoagulación, estos datos probablemente no van a afectar a su manejo. Sin embargo, podrían ayudar a refinar el riesgo embólico en pacientes de bajo riesgo.
Así pues, y teniendo en cuenta todas las limitaciones de estudios realizados post hoc y no diseñados a tal efecto, la clasificación de la FA en paroxística, persistente y permanente, a pesar de las limitaciones inherentes a una clasificación clínica en un momento puntual y con diferentes sistemas de registro electrocardiográfico, podría considerarse una variable a tener en cuenta a la hora de estratificar el riesgo tromboembólico del paciente en FA, especialmente en los de bajo riesgo, ayudando a la hora de decidir si anticoagular o no a estos pacientes. Es evidente que necesitamos ensayos específicamente diseñados a tal efecto, con suficiente tamaño muestral y tiempo de seguimiento para validar lo que, hasta la fecha, no dejan de ser datos preliminares, aunque aparentemente consistentes en una misma dirección.
- Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF Trial
B.A. Steinberg et al. Eur Heart J. 2015;36(5):288-96
- Risk of ischaemic stroke according to pattern of atrial fibrillation: analysis of 6563 aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES
T. Vanassche et al. Eur Heart J. 2015;36(5):281-8
