En la actualidad, las guías de práctica clínica establecen que el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, constituye el objetivo fundamental cuando se planea un primer procedimiento de ablación percutánea de fibrilación auricular persistente, al igual que en las formas paroxísticas. La realización de líneas de ablación adicionales, ablación de potenciales fragmentados, ablación de regiones con frecuencias dominantes, etc, no está firmemente establecida y carece de consenso científico por lo que no se considera primordial ni indicado como objetivo primario del procedimiento. Pese a que durante años los procedimientos de ablación de fibrilación auricular se han llevado a cabo mayoritariamente mediante la técnica punto a punto con radiofrecuencia, técnica que por otra parte con el mismo catéter permite realizar abordajes adicionales como los mencionados previamente más allá del aislamiento de las venas pulmonares, la crioablación con balón se ha introducido en la práctica clínica con fuerza, debido fundamentalmente a una menor complejidad del procedimiento y unos resultados equiparables a los observados con la técnica punto a punto con radiofrecuencia. Desde hace varios años, se ha introducido en el mercado la segunda generación del catéter de crioablación con balón (Arctic Front Advance, Medtronic) que incorpora mejoras técnicas dirigidas a mejorar los resultados del procedimiento respecto al modelo predecesor. Así, se ha doblado el número de puertos de inyección de gas en el balón, posicionándose más distalmente en el mismo, permitiendo una mayor y más uniforme área de congelación en la superficie del balón, permitiendo que se alcancen menores temperaturas y menores tiempos desde el inicio de las aplicaciones al aislamiento de las venas pulmonares respecto al balón de primera generación. En pacientes con fibrilación auricular paroxística, los resultados a medio plazo (un año) con el balón de segunda generación oscilan entre un 80 y un 90% de éxito, si bien con una tasa algo mayor de pacientes con parálisis de nervio frénico durante el procedimiento, en la inmensa mayoría de ellos reversible.
En el trabajo de Ciconte y colaboradores, del grupo de Pedro Brugada en Bruselas, los autores presentan su experiencia inicial en el uso del catéter de crioablación de segunda generación en el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular persistente de corta duración, grupo de pacientes en el que los datos con el uso de este sistema son escasos. En una serie consecutiva de 63 pacientes con fibrilación auricular persistente de menos de un año de persistencia del episodio y refractaria al menos a un fármaco antiarrítmico, realizan un primer procedimiento de crioablación con balón dirigido exclusivamente a conseguir el aislamiento de las venas pulmonares. La edad media de los pacientes fue de 62,7 años, presentaban una función sistólica conservada, más de dos tercios fueron varones, con un tamaño de aurícula izquierda medio de 47,1 mm, la mitad hipertensos, y con una duración de historia de fibrilación auricular de 32,4 meses y de persistencia del episodio último de 7,2 meses. En todos los pacientes realizan previamente un estudio de imagen (TAC) para conocer la distribución y tamaño de las venas pulmonares de cada paciente. En todos los casos usan el balón de crioablación de 28 mm, realizando aplicaciones de 4 minutos en cada vena una vez comprobada una buena oclusión con el balón, con una aplicación de seguridad de 4 minutos posterior salvo que se presentasen problemas de captura frénica o se alcanzasen temperaturas prematuramente de -60º o menores en la primera aplicación. Si al final del procedimiento el paciente seguía en fibrilación auricular se realizó una cardioversión eléctrica. Se reiniciaron al alta los antiarrítmicos que ya tomara el paciente y se anticoaguló oralmente, en ambos casos hasta un periodo mínimo de 3 meses, recomendándose la discontinuación de los antiarrítmicos al final de este periodo si se mantenía en ritmo sinusal el paciente. Se realizó un seguimiento de los pacientes al mes, 3, 6 y doce meses realizando Holter de 24h y ECG, y siempre que lo solicitaran por síntomas. Se consideró recurrencia la presencia de arritmias auriculares de más de 30 segundos de duración en los registros efectuados, si bien excluyendo un periodo de “blanking” inicial de 3 meses.
Se consiguió el aislamiento de las 247 venas pulmonares identificadas en el total de los pacientes, con una media de 1,7 aplicaciones, una duración media del procedimiento de 87,1±38,2 minutos y de fluoroscopia de 14,9±6,1 minutos. En el 6,3% de los casos (4 pacientes) se observó parálisis del frénico, que fue reversible antes del final del seguimiento al año en todos los casos. No se registraron caos de accidente cerebrovascular, y en dos casos hubo un pseudoaneurisma femoral. Teniendo en cuanta el periodo de “blanking”, al año de seguimiento el 60,3% de los pacientes estaban libres de recurrencia de arritmias auriculares y sin fármacos antiarrítmicos. En el periodo de “blanking” el 44,4% de los pacientes (28 sujetos) tuvieron recurrencia de arritmias auriculares, y de éstos sólo 3 de ellos no volvieron a tener recurrencias más allá del periodo de “blanking”. Las recurrencias más al año de seguimiento fueron en forma de fibrilación auricular paroxística (48% casos), persistente (44% de casos) o taquicardias auriculares izquierdas (8%). En el análisis multivariado en busca de variables predictoras de recurrencia tras la ablación, sólo la duración de la fibrilación auricular y el presentar recurrencia durante el periodo de “blanking” resultaron variables significativas.
Los autores hacen hincapié en la baja tasa de complicaciones y alta eficacia aguda con este sistema en pacientes con fibrilación auricular persistente de corta duración, recalcando el papel predictor de recurrencias tardías que presentan las arritmias auriculares que se presentan durante los tres meses iniciales postablación. Sin embargo, el hecho de que a un año uno de cada tres pacientes tenga recurrencias de arritmias auriculares, les lleva a reflexionar sobre la potencial necesidad de “hacer algo mas” que aislar las venas pulmonares con esta técnica “single-shot”, para tratar de conseguir un mantenimiento de ritmo sinusal estable tras un único procedimiento de crioablación en pacientes con fibrilación auricular persistente.
Pulmonary Vein Isolation as Index Procedure for Persistent Atrial Fibrillation: One-year Clinical Outcome after Ablation Using the Second-generation Cryoballoon
Ciconte G et al. Heart Rhythm 2015; In Press.
