A pesar de la larga historia de uso de la digoxina, son pocos los trabajos de calidad y suficiente volumen que han evaluado su seguridad y efectividad a largo plazo. Siendo esto cierto, a lo largo de los últimos años han aparecido algunos trabajos que hablan de una posible relación de la digoxina con la mortalidad en pacientes en FA, con resultados, cuando menos, controvertidos.
El estudio que comentamos es un análisis retrospectivo sobre una cohorte de 14787 pacientes con FA sin historia previa de insuficiencia cardiaca ni uso de digoxina, realizado en California. Los autores analizan la asociación entre el inicio de tratamiento con digoxina y el riesgo de mortalidad y hospitalización, ajustando por edad, sexo y puntuación de propensión de alta densidad (incluyendo más de 300 variables) con un máximo de 3 pacientes sin tratamiento digitálico. Durante un seguimiento medio de 1,17 años (rango intercuartil 0,49-1,97), 4231 pacientes (28,6%) iniciaron tratamiento con Digoxina. Dicho tratamiento se asoció con mayores tasa de mortalidad (8,3 vs 4,9 por 100 pacientes-año, p<0,001) y hospitalización (60,1 vs 37,2 por 100 pacientes-año, p<0,001). Los resultados fueron consistentes en diferentes subgrupos de edad y sexo, tanto empleando análisis por intención de tratar como por el verdadero tratamiento recibido a lo largo del tiempo, de forma que el empleo de digoxina se asoció de forma independiente con un aumento del riesgo de muerte del 71% (HR: 1,71; IC: 1,52-1,93) y un aumento del 63% en el riesgo de hospitalización (HR: 1,63; IC: 1,56-1,71). Si bien no se disponía de niveles de digoxina en toda la población analizada, las dosis diarias de tratamiento no fueron diferentes en los pacientes que fallecieron comparado con aquellos que no (0,162 mg vs 0,164 mg al día, p=0,30). A pesar de ello, en los pacientes en que sí se dispuso de niveles de digoxina sérica, la concentración media de ésta fue mayor en los pacientes fallecidos (1,151 vs 0,935 ng/ml, p<0,001), lo que sería consistente con una etiología arrítmica del aumento del riesgo de mortalidad.
Los autores concluyen que en esta gran cohorte de pacientes con FA de nueva aparición y sin tratamiento previo con digoxina o historia de insuficiencia cardiaca, el empleo de digoxina se asoció de forma independiente con un aumento del riesgo de mortalidad del 71% y de hospitalización del 63% y que, dada la existencia de otras opciones para el control de frecuencia, la digoxina debería emplearse con cautela en los pacientes en FA.
Una publicación reciente, el estudio TREAT-AF (J Am Coll Cardiol 2014;64:660–8), analizando un total de 122465 pacientes con FA de reciente diagnóstico con un seguimiento cercano a 3 años (353168 pacientes-año), de los cuales 28679 recibieron digoxina en los primeros 90 días tras el diagnóstico, encontró tasas de mortalidad mayores en el análisis multivariado (hazard ratio [HR]: 1.26, 95% intervalo confianza: 1.23-1.29, p < 0.001), sin que dicho aumento de mortalidad se modificase por edad, sexo, presencia de insuficiencia cardiaca, disfunción renal o uso concomitante de betabloqueantes, amiodarona o warfarina.
Teniendo en cuenta que la digoxina ejerce su efecto de control de frecuencia a través de una potenciación del tono vagal (perdiendo eficacia durante el ejercicio u otros estados catecolaminérgicos), que tiene una estrecha ventana terapéutica (relacionándose los efectos secundarios, incluida la mortalidad, con los niveles séricos más elevados), y la fuerte sospecha de un incremento de mortalidad que parecen apuntar publicaciones recientes, deberíamos emplear la digoxina con mucha mayor precaución, restricción y control de lo que hacemos en el momento actual, donde le digoxina parece haber ocupado un papel estrella en el control de frecuencia cardiaca en fibrilación auricular, especialmente en la población más anciana.
Digoxin and Risk of Death in Adults with Atrial Fibrillation: The ATRIA-CVRN Study
JV Freeman et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. published online November 20, 2014; DOI: 10.1161/CIRCEP.114.002292
