Una de las complicaciones más significativas de la ablación de FA es el riesgo de eventos tromboembólicos postprocedimiento, que se cifra en 1 al 5% dependiendo del catéter empleado, el manejo de la anticoagulación periprocedimiento y el tipo de pacientes analizados. Sin embargo, el ACVA y el AIT podrían representar sólo la punta del iceberg, dado que la presencia de isquemia cerebral silente puede llegar a ser de un 14% en casos en los que se suspende la anticoagulación oral (ACO) previo al procedimiento de ablación (estudio de Gaita et al), inclusive hasta un 38% en algunos casos en función de la energía y tecnología de ablación empleada. Los autores se plantean analizar si la estrategia de anticoagulación periprocedimiento podría afectar la incidencia de isquemia silente en casos de ablación de FA con catéteres irrigados.
Analizan 146 pacientes en los que se mantuvo la ACO previo a la ablación, conjuntamente con un bolus de heparina previo al transeptal (grupo I, n=146) frente a aquellos que no se ajustaron al protocolo, bien por INR subterapéutico, por no recibir el bolus de heparina previo a transeptal o por ³2 ACT consecutivos < 300 segs (grupo II, n=134) y frente a un tercer grupo de pacientes en los que se suspendió la ACO y se realizó terapia puente con HBPM (grupo III, n=148). La elección del tratamiento anticoagulante previo a la ablación fue realizada por el electrofisiólgo responsable, no de forma randomizada. En todos los pacientes se realizó RM cerebral de difusión pre y postablación (<24h). En el grupo en que se realizó ablación sin suspensión de ACO se llevó a cabo ETE previo sólo en los pacientes que no estaban en ritmo sinusal el día del procedimiento o que tenían un INR subterapéutico ese día. En el grupo de terapia puente con HBPM se realizó ETE a todos.
Los autores detectaron isquemia silente en el 2% de los pacientes en el grupo I (3/146), 7% en el grupo II (10/134) y 14% en el grupo III (21/148)(p<0,001), concluyendo que el INR en rango terapéutico está fuertemente asociado con un menor riesgo de lesiones embólicas postprocedimiento. También llama la atención que el diámetro de las lesiones halladas o el número de pacientes con múltiples lesiones fue mayor en el grupo III, en el que se realizó terapia puente con HBPM, mientras que en el grupo en el que se mantuvo la ACO las lesiones eran únicas y de un diámetro <5 mm. En el análisis multivariado encuentran que la FA no-paroxística (OR 3.8, IC 95% 1.5-9.7, p=0,005), en los que se realizó una ablación más extensa en la aurícula izquierda, y la no adherencia al protocolo (OR 2.8, IC 95% 1.5-5.1, p<0,001) fueron los predictores de eventos isquémicos. Igualmente el INR subterapéutico y el ACT<300 segs durante el procedimiento se asociaron con la isquemia cerebral silente.
Los autores concluyen que la ablación de FA realizada con un INR en rango terapéutico y la estricta adherencia a un protocolo de anticoagulación que incluye bolus de heparina antes de la realización del transeptal y el mantenimiento de un ACT>300 segs con controles cada 20 min reduce de forma significativa la prevalencia de isquemia cerebral silente, en comparación con aquellos en los que se interrumpe la anticoagulación o en los que no se mantuvo la estricta adherencia al protocolo de anticoagulación.
Si bien el estudio es prospectivo, no es randomizado, no hubo un laboratorio central de evaluación de la RM cerebral ni se realizaron estudios neurocognitivos para analizar el papel de la isquemia cerebral silente. Sin embargo, éste es el primer estudio que analiza la prevalencia de isquemia cerebral silente en pacientes a los que se realizó ablación de FA manteniendo la ACO y con un estricto protocolo de anticoagulación peri procedimiento. A pesar de que no existe una clara relación entre dichas lesiones y la función neurocognitiva, con datos incluso controvertidos en la literatura, el hecho de que muchos de estos pacientes requieran procedimientos repetidos a lo largo de la evolución de la FA hace deseable que empleemos todas las medidas a nuestro alcance para minimizar el riesgo de isquemia cerebral silente durante el procedimiento de ablación.
Does periprocedural anticoagulation management of atrial fibrillation affect the prevalence of silent thromboembolic lesión detected by diffusion cerebral magnetic resonance imaging in patients undergoing radiofrequency atrial fibrillation ablation with open irrigated catheters?: Results from a prospective multicenter study
DiBiase et al. Heart Rhythm 2014; online before print
