La Fibrilación Auricular (FA) es la principal causa de accidente cerebrovascular (ACVA) isquémico globalmente y, en particular, en aquellos con resultado fatal. La evidencia acumulada hasta la fecha nos dice que el riesgo de ACVA tras la ablación se ve favorablemente afectado, inclusive en pacientes con score CHADS2 de riesgo moderado-alto en los que se interrumpe la anticoagulación. Los mecanismos de dicha reducción de riesgo no están claros: es plausible que dependa de una reducción de la carga total de FA y un remodelado favorable de la aurícula postablación, pero también sería posible que los pacientes en mejor situación y de menor riesgo basal sean los seleccionados para ablación de FA. Si esto fuera así, no sería esperable encontrar beneficio postablación en los pacientes con mayor riesgo de ACVA.
Para analizar este hecho los autores diseñan un estudio observacional, caso control, multicéntrico, incluyendo 4212 pacientes consecutivos sometidos a ablación, comparados (1:4) con 16848 controles con FA no ablacionada y con otros 16848 controles sin FA, todos ellos ajustados por edad (±2 años) y sexo, con un seguimiento mínimo de 3 años, y con la intención de evaluar el beneficio potencial en los diferentes grupos de riesgo según el score CHADS2.
De los 37908 pacientes, con una edad media de 65±13 años, el 4,4% (grupo sin FA), 6,3% (FA no ablacionada) y el 4,5% (FA ablacionada) habían presentado un ACVA isquémico (p<0,0001). Los perfiles de riesgo por Score CHADS2 eran similares entre los tres grupos: 0–1 (69.3%, no FA; 62.3%, FA no ablacionada; 63.6%, FA ablacionada), 2–3 (26.5%, no FA; 29.7%, FA no ablacionada; 28.7%, FA ablacionada), y ≥4 (4.3%, No FA; 8.0%, FA no ablacionada; 7.7%, FA ablacionada).
893 (2,4%) pacientes presentaron un ACVA al año de seguimiento, con una mayor tasa en el grupo de FA no ablacionada (3,5%; n=590) frente a la FA ablacionada (1,4%; n=61) o los pacientes sin historia de FA (1,4%; n=242) (p para la tendencia <0,0001). El riesgo de ACVA en pacientes no ablacionados frente a los tratados mediante ablación fue significativo en el análisis univariado (OR 2,49; p<0,0001) y el multivariado (OR: 2,06; p<0,0001). Dicha reducción de riesgo se mantuvo al estratificar la muestra por edades o por riesgo según score CHADS2. 1296 pacientes (3,4%) presentaron un ACVA isquémico durante el periodo total de seguimiento, con un menor riesgo en pacientes con FA ablacionada en comparación con aquellos en los que no se realizó. Los pacientes sometidos a ablación mostraron riesgos de ACVA similares, en todas las categorías de riesgo CHADS2 y edades, a los pacientes sin historia de FA.
Los autores concluyen que los pacientes sometidos a ablación de FA tienen un riesgo significativamente menor de ACVA isquémico comparativamente con los pacientes no sometidos a ablación, independientemente del riesgo basal.
Son varias las limitaciones del presente estudio, algunas de ellas apuntadas por los propios autores:
- Al tratarse de un estudio observacional, no randomizado, el protocolo de ablación, la estrategia de anticoagulación postablación y la forma de seguimiento no fueron controlados, sino que se dejaban a la elección del médico responsable.
- Por el mismo motivo, variables que pueden afectar al end-point analizado no se distribuyeron de forma homogénea entre los tres grupos. Sin embargo, llama la atención que factores como la HTA, antecedentes de TIA, insuficiencia cardiaca o la historia de valvulopatías, fueron más prevalentes en el grupo FA sometido a ablación.
- Al ser un estudio americano mantiene el score CHADS2, no el CHA2DS2-VASc adoptado a nivel europeo y que subclasifica mejor las diferentes categorías de riesgo, lo que tal vez hubiera podido demostrar diferencias en algún subgrupo
A pesar de todas estas limitaciones, hemos de tener en cuenta el elevado volumen de pacientes y el tiempo de seguimiento de 3 años, lo que al menos debería motivar una seria reflexión sobre el potencial efecto beneficioso de la ablación de FA en la reducción del riesgo de ACVA isquémico a largo plazo. Es evidente que necesitamos más estudios y diseños randomizados, con control de la anticoagulación en ambos brazos, para sentar conclusiones definitivas a este respecto.
Atrial Fibrillation Ablation Patients have long-term Stroke Rates similar to Patients without Atrial Fibrillation regardless of CHADS2 Score
T. Jared Bunch et al. Heart Rhythm 2013;10:1272-1277
