La ablación de fibrilación auricular mediante crioterapia, presenta una serie de ventajas potenciales sobre el uso de la fuente de energía más utilizada, la radiofrecuencia. Entre ellas, destacar una mayor estabilidad del catéter durante las aplicaciones, una menor duración de los procedimientos y una mayor predecibilidad de los tiempos, una mejor tolerabilidad del procedimiento por parte del paciente, lo que permite realizar los procedimientos sin necesidad de anestesia general ó con menor grado de sedación si ésta última no se utiliza, un menor riesgo de formación de trombos intracardiacos minimizando el riesgo de embolias sistémicas, y teóricamente, un menor riesgo de perforación y taponamiento cardiaco que cuando se usan catéteres de radiofrecuencia. Los catéteres balón para crioterapia, se han desarrollado para realizar crioablación antral de las venas pulmonares mediante una única aplicación de energía, al observarse superioridad de esta técnica sobre la ablación curvilínea con crioterapia inicialmente ensayada. La primera generación de criobalones (Arctic Front, Medtronic), consistió en balones de doble luz de dos posibles diámetros, 23 y 28 mm). Resultado del uso de tales balones, se conoce bien que la manipulación adecuada del catéter y un correcto posicionamiento del balón son piezas clave para conseguir éxito en los procedimientos en términos tanto de eficacia como de seguridad. Así, el fallo para ocluir completamente la vena objetivo durante la crioablación se relaciona con una menor probabilidad de aislamiento a largo plazo de la vena pulmonar tratada y un mayor riesgo de recurrencia de fibrilación auricular. También es conocido, fruto de la experiencia acumulada, que cuando el diámetro del balón excede el diámetro de la vena, las lesiones son más antrales y menos ostiales. En este sentido, las aplicaciones más distales en la vena se pueden acompañar de mayor riesgo de estenosis de venas, y en el caso de las venas derechas, de un mayor riesgo de parálisis del nervio frénico, lo que representa la complicación más frecuentemente observada (aproximadamente un 6% de los pacientes) en los procedimientos de crioablación de fibrilación auricular. Con los criobalones de primera generación, las posiciones excéntricas en la vena se acompañan frecuentemente de formación de lesiones incompletas que ocasionan gaps de conducción venoatrial, lo que determina una tasa de desconexión eléctrica de las venas pulmonares sobóptima. Para minimizar muchas de las limitaciones de los criobalones iniciales, se ha desarrollado un criobalón de segunda generación (Arctic Front Advance, Medtronic), con un único diámetro, 28 mm, y con un sistema de refrigeración rediseñado que permite una mayor difusión del frío sobre la superficie frontal del balón debido a la diferente posición de los eyectores de refrigerante, lo que crea una verdadera semiesfera de congelación. Ello permite un mayor contacto con el tejido de la vena, lo que teóricamente determina poder realizar aplicaciones más eficaces y con menos probabilidad de gaps de conducción. Por el contrario, el mayor contacto con el tejido, podría determinar una mayor frecuencia de aparición de lesiones sobre el nervio frénico en las aplicaciones sobre las venas pulmonares derechas.
El trabajo de Martins y colaboradores trata de comparar los resultados, en términos de eficacia aguda y de seguridad, de ambas generaciones de criobalones en pacientes con fibrilación auricular paroxística, con especial énfasis en la incidencia y predicción de la afectación del nervio frénico cuando se usan los balones de segunda generación. Se trata de un estudio no aleatorizado, en el que se analizan los datos de crioablación con balón de fibrilación auricular en 147 pacientes consecutivos. Entre agosto de 2011 y septiembre de 2012 se usó en 66 pacientes un criobalón de primera generación (CB-1N), mientras que desde esa fecha de 2012 hasta julio de 2013, se usó en 81 pacientes, el criobalón de segunda generación (CB-2N). No existieron diferencias significativas entre ambos grupos en sus características principales. Se excluyeron pacientes con procedimientos de ablación previa, fibrilación auricular no paroxística, o aquellos con troncos venosos comunes de más de 28 mm de ancho o mas de 10 mm de longitud, detectados en el estudio de tomografía computarizada de aurícula izquierda realizado previo al procedimiento. Los procedimientos se realizaron bajo sedación consciente con midazolam y fentanilo, con una punción transeptal única y manteniendo tiempos de coagulación activada de entre 250 y 350 segundos con heparina sódica. En todos los casos se utilizó también el catéter intraluminal espiral de mapeo circular Achieve, y para los paciente de la primera etapa, se utilizó sólo el criobalón de 28 mm. Una vez conseguida la oclusión deseada, se realizó una aplicación inicial de 300 segundos con los CB-1N y de 240 segundos con los CB-2N. Tras conseguir el aislamiento de la vena, se realizó una aplicación adicional a menos que se hubiese observado daño del nervio frénico. Antes de aplicar en la venas derechas, se colocó un catéter tetrapolar en la cava superior para capturar el nervio frénico de forma contínua a 2000 ms para monitorizar el efecto de las aplicaciones sobre dicha estructura nerviosa. En 40 de los pacientes en los que se usó un CB-2N se midió la distancia en proyección radiológica anteroposterior entre la línea vertical del cuerpo del catéter terapolar y el borde externo del balón posicionado en las venas derechas.
Se consiguió el aislamiento de todas las venas abordadas en el estudio, si bien con el uso del CB-2N se necesitaron menos aplicaciones (1,1 de media vs 1,3), y la tasa de aislamiento con una única aplicación también fue superior (90,3% vs 81,3%, p), especialmente significativo al abordar las venas inferiores izquierdas (97,3% vs 85,7%). No se observaron diferencias en el grado de oclusión conseguido ni en los registros de potenciales de vena (68,6% vs 69,7% para los CB-1N y CB-2N respectivamente) entre ambos grupos, lo que limita la posibilidad de influencia de los resultados en función de la mayor experiencia acumulada por los operadores al usar los CB-2N después de usar los CB-1N en etapas previas. El tiempo medio al aislamiento de la vena fue inferior con el uso de los CB-2N (52±34 segundos para los CB-1N y 40±25 segundos para los CB-2N, p<0,001), y la temperatura necesaria para ello fue menos fría también con el uso del CB-2N.
Respecto a la parálisis del nervio frénico, se abordaron un total de 288 venas derechas, ocurriendo parálisis frénica en el 10,1% de ellas (29 venas). Al usar los CB-1N, hubo parálisis en 7 de 126 venas (5,6%), y al usar los CB-2N en 22 de 162 (13,6%), afectando por tanto a un 10,6% y 24,4% de los pacientes respectivamente. Todas las parálisis fueron transitorias, y es interesante observar como al producirse la parálisis y tener que detener la aplicación y desinflar el balón, ya se había conseguido el aislamiento de la vena en todos los casos, sin reconexión posterior pese a la detención prematura de la aplicación. En el análisis de los 40 pacientes en los que se calculó la distancia del catéter tetrapolar de captura del frénico en la cava superior al borde del balón usando un CB-2N, se determinó que dicha distancia al borde del balón resultó predictora del desarrollo de lesión del nervio frénico, de tal manera que si la línea del catéter tetrapolar de n cava superior entraba en contacto con el borde del balón, la probabilidad de daño era elevada.
En resumen, el uso de los CB-2N se asocia a una muy elevada tasa de aislamiento agudo más rápido y con menos aplicaciones con los balones previos, pero la tasa de daño al nervio frénico es significativamente superior. Pr ello, todas las maniobras que minimizan dicho daño, como el posicionamiento algo más proximal del balón aumentando la distancia radiológica entre el catéter de cava superior y el balón, la detención prematura y desinflado del balón inmediato, entre otras, así como la no repetición de aplicaciones en la misma región, ayudarán a evitar que las parálisis puedan ser frecuentes, y sobre todo que no se hagan permanentes.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24389575
Safety and Efficacy of a Second-Generation Cryoballoon in the Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation
Martins RP et al. Heart Rhythm 2014; 11: 386-393
