Hasta un 40% de los pacientes con enfermedad del nodo sinusal (ENS) tienen historia previa de Fibrilación Auricular (FA). Conocemos por estudios randomizados y un metanálisis que la estimulación auricular se asocia con un menor riesgo de FA en la ENS en comparación con la estimulación ventricular. Trabajos con pequeño número de pacientes o no randomizados han sugerido que reducir el tiempo total de conducción atrial y la dispersión de la refractoriedad auricular mediante la estimulación septal podría prevenir el desarrollo de FA. Desde un punto de vista fisiopatológico, en pacientes con FA paroxística se ha sugerido la existencia de una zona de conducción lenta en la vecindad del triángulo de Koch fuera del seno coronario. Por ello, la estimulación septal podría preexcitar dichas áreas de conducción lenta y, potencialmente, reducir la aparición de FA. Por otro lado, la estimulación auricular continua, aparte de suprimir los episodios de FA dependientes de bradicardia, podría reducir otra serie de mecanismos desencadenantes de FA, como los extraestímulos auriculares (“triggers”).
Los autores se plantean analizar el impacto de la estimulación en el septo auricular bajo frente a la orejuela, así como el papel de la activación de algoritmos de sobrestimulación auricular continua (ON vs OFF), en la prevención del desarrollo de FA persistente a largo plazo. En un estudio randomizado analizan 385 pacientes con FA paroxística y ENS con indicación de marcapasos, distribuyéndolos en estimulación en orejuela con algoritmo ON (n=98), orejuela y algoritmo OFF (n=99), septo y ON (n=92) y septo OFF (n=96). El end-point primario fue la progresión a FA persistente (documentada en 2 ocasiones con, al menos, 7 días de intervalo o que requiriese cardioversión).
Encuentran que la estimulación septal redujo significativamente la duración de la onda P en comparación con la estimulación en orejuela (97,3 vs 19,3 ms; p<0,001), y que la programación del algoritmo de sobrestimulación auricular de St Jude Medical ON aumentaba de forma significativa el porcentaje de estimulación atrial (92% vs 56%; p<0,001), sin incrementar la estimulación ventricular (26,1% vs 26%; p=0,90). Otro hallazgo significativo fue la reducción de estimulación ventricular con la estimulación septal (22,9% vs 29,2% a los 6 meses; p=0,006), que los autores explican por la mayor proximidad del electrodo en posición septal al sistema específico de conducción.
En un seguimiento medio de 3,1 años ninguno de los abordajes demostró prevenir el desarrollo de FA persistente: estimulación septal vs convencional en orejuela HR=1,18, IC 0,79-1,75; p=0,65 y sobrestimulación auricular continua ON vs OFF HR=1,17, IC 0,79-1,74; p=0,69. La tasa anual de FA persistente fue significativamente elevada, de un 8,3%. Igualmente, el número de episodios de frecuencia auricular elevada de duración >6 minutos y el “burden” o carga total de FA no fueron significativamente diferentes entre los 4 grupos a los 6 meses.
Los autores concluyen que aunque la estimulación septal redujo la duración de la onda P y mejoró la conducción atrioventricular intrínseca en pacientes con ENS, no afectó de forma significativa al desarrollo a largo plazo de FA persistente. De igual forma, la sobrestimulación auricular continua, a pesar de aumentar significativamente los porcentajes de estimulación atrial sin incrementar la estimulación ventricular, tampoco redujo el desarrollo de FA persistente. Un reciente ensayo, el ASSERT, demostró igualmente la ineficacia de la sobrestimulación auricular continua a la hora de prevenir la aparición de FA en pacientes portadores de marcapasos, lo que podría deberse a que extraestímulos auriculares muy precoces no son suprimidos por la sobrestimulación, conjuntamente con el potencial efecto deletéreo de elevados porcentajes de estimulación auricular.
En una editorial acompañante firmada por Lin y Knight (Circulation 2013;128:679-680), los autores acaban realizando un listado de 9 puntos relevantes relacionados con la estimulación cardiaca y la FA, entre los que se encuentra: la estimulación auricular es superior a la ventricular en la prevención primaria de FA, es importante minimizar la estimulación ventricular para reducir el riesgo de FA en pacientes con ENS, no hay ningún estudio con datos relevantes que apoye la estimulación en un único punto alternativo de la aurícula derecha frente a la estimulación convencional en orejuela, así como para la sobrestimulación auricular y, finalmente, la estimulación multipunto o biauricular para prevención de FA (primaria o progresión a persistente) necesita una mayor evidencia antes de su difusión generalizada.
Prospective Randomized Study to Assess the Efficacy of Site and Rate of Atrial Pacing on Long-Term Progression of Atrial Fibrillation in Sick Sinus Syndrome. Septal Pacing for Atrial Fibrillation Suppression Evaluation (SAFE) Study
Lau Ch. et al. Circulation 2013;128:687-693
