La terapia de resincronización cardiaca representa una terapia bien establecida para pacientes con insuficiencia cardiaca, disfunción sistólica y asincronía ventricular. Aunque las indicaciones iniciales quedaban restringidas a pacientes con tal perfil, pero en clases funcionales III y IV de la NYHA, los resultados de ensayos clínicos posteriores como el MADIT-CRT, REVERSE y el RAFT han determinado una expansión de las indicaciones y cada vez son mas los pacientes en clases I y II que están recibiendo la terapia. Pese a los avances técnicos sustanciales en la última década, con mejoras tanto de software de dispositivos, de herramientas accesorias para el implante y de los propios cables de estimulación ventricular izquierda, así como a la mejor selección de candidatos potenciales a beneficiarse de la terapia, casi en un tercio de los pacientes en los que se implanta un dispositivo de resincronización cardiaca, no se observan los beneficios esperados; es lo que se conoce como pacientes no respondedores. Las causas posibles para que un paciente no responda a la terapia son múltiples, y van desde una programación inadecuada, fallos de captura ventricular, inadecuada selección del paciente, presencia de escaras densas en la región donde se posiciona el cable de ventrículo izquierdo, arritmias auriculares, etc. Un detallado análisis individual en cada paciente de las posibles causas operativas y su resolución, puede hacer en una proporción elevada de pacientes, que la terapia de resincronización sea efectiva.
En el estudio de Lakkireddy y col. los autores se centran en la presencia de extrasistolia ventricular frecuente, como potencial causa de no respuesta a la resincronización cardiaca. Valoran, en una serie multicéntrica no aleatorizada, el papel de la eliminación de los focos de extrasistolia mediante ablación con radiofrecuencia, sobre la eficacia de la terapia de resincronización cardiaca en pacientes catalogados como no respondedores tras un año de seguimiento después del implante, y en los que se documenta extrasistolia ventricular frecuente (más de 10000 extrasístoles al día en un registro Holter). Sobre una serie de 2034 pacientes con indicación establecida de la terapia e implante satisfactorio, encuentran un 25% (509 pacientes) de casos de pacientes no respondedores, entendido como aquellos que en los que tras un año de seguimiento no se observa aumento del 5% de la fracción de eyección sistólica ventricular izquierda o no aumenta un 10% el volumen telediastólico ventricular izquierdo sin mejora en la clase funcional basal de los pacientes. En ellos, identifican mediante un estudio Holter de 24 horas, a aquellos que tienen mas de 10000 extrasístoles ventriculares, con el objetivo de realizarles un estudio electrofisiológico en vistas a la identificación y eliminación mediante ablación del foco o fosos responsables. Así, un total de 65 pacientes (13% de los no respondedores) presentan dichas características y representan la población de estudio del trabajo. En el 86% de los casos existió un foco único, y de forma global la eficacia de la ablación de extrasístoles fue del 90,8%, siendo muy variada la localización de los focos, si bien el la región del anillo submitral fue la más frecuente (casi un tercio de los focos). Destacar que el 64,6% de los pacientes presentaban una miocardiopatía dilatada no isquémica, lo que va en línea de la citada frecuente localización de focos de extrasistolia. Una vez realizada la ablación, los pacientes fueron seguidos hasta 6 meses con realización de Holter, interrogaciones del dispositivo y un ecocardiograma. Tras la ablación de extrasístoles, un 66% de los pacientes pasaron a ser considerados respondedores a la terapia, y en comparación con el 34% restante, los primeros presentaban antes de la ablación una densidad de extrasistolia muy superior así como menores porcentajes de estimulación biventricular (71,3% vs 83,8%, p<0,001). De forma global, la eliminación de los focos de extrasistolia consiguió mejorar la clase funcional de los pacientes, la fracción de eyección (de 26,2 a 32,7%, p<0,001) y los volúmenes ventriculares izquierdos de forma significativa, con una mejora en el porcentaje de estimulación biventricular, que pasó de una media del 76% preablación al 98% postablación. Para tratar de dar respuesta a la hipótesis de que los extrasístoles per se fueran responsables en cierta medida de la disfunción ventricular, y que su eliminación fuera suficiente para mantener los beneficios observados a los 6 meses tras la ablación, en un subgrupo de pacientes desconectaron la terapia de resincronización otros 6 meses adicionales, pero observaron que los beneficios iniciales obtenidos (a los 6 meses tras la ablación de extrasístoles) se perdieron, volviendo a parámetros ecocardiográficos y clase funcional similar al estado previo a la ablación. En general, los pacientes en los que los beneficios resultaron mayores, fueron aquellos en los que la densidad de extrasístoles ventriculares fue superior, con diferencias significativas entre los que tenían una densidad mayor del 22% de extrasístoles respecto al resto.
Pese al carácter no aleatorizado del estudio, el trabajo resalta claramente, cómo la extrasistolia ventricular puede ser la responsable de la pérdida de la estimulación biventricular continua deseable en pacientes no respondedores a la terapia de resincronización cardiaca, y que una actitud proactiva en la línea de suprimir dichas arritmias ventriculares, puede ser crucial en un subgrupo no despreciable de pacientes, para conseguir que la terapia sea efectiva.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22999718
Radiofrequency Ablation of Premature Ventricular Ectopy Improves the Efficacy of Cardiac Resynchronization Therapy in Nonresponders
Lakkireddy D et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:1531-1539
