El desfibrilador automático implantable (DAI) representa una herramienta terapéutica básica en la actualidad, en la prevención primaria y secundaria de muerte súbita cardiaca en poblaciones de alto riesgo. A lo largo de las dos últimas décadas el número de implantes ha ido creciendo de forma exponencial, y el crecimiento ha sido especialmente llamativo tras la publicación de estudios de carácter prospectivo, aleatorizados y multicéntricos en prevención primaria, con resultado positivo a favor de esta terapia.
Los avances tecnológicos desde que se realizó el primer implante en 1980 han sido asombrosos, y han permitido minimizar el tamaño del dispositivo, mejorar los algoritmos de diagnóstico y tratamiento y en definitiva también convertir el implante de un DAI en un procedimiento sencillo y rutinario. Sin embargo, pese a los avances comentados, el implante de un DAI no está exento de potenciales complicaciones, no sólo durante el acto quirúrgico, sino a lo largo del seguimiento de los pacientes. La necesidad de un acceso vascular venoso adecuado para posicionar los cables de desfibrilación, y el riesgo de infección sistémica en casos de infecciones de la herida quirúrgica, derivada de la continuidad del sistema desde la región subcutánea o subpectoral hasta el endocardio a través de los cables del sistema, representan algunos de los problemas inherentes a esta terapia. Además, los frecuentes problemas relacionados con el rendimiento crónico de los cables, con necesidad de implantar nuevos cables y en ocasiones extraer los defectuosos, aumentan los riesgos para el paciente que recibe esta terapia.
Los problemas de acceso vascular ordinario en algunas poblaciones de pacientes, como los niños, inspiraron hace años la idea de desarrollar un sistema de desfibrilación que fuera completamente subcutáneo, obviando la necesidad de posicionar en el endocardio un cable a través del sistema venoso que le conectase al generador subcutáneo o subpectoral. Así, en el año 2010 se publicaron los resultados de una pequeña serie de pacientes a los que se implantó un DAI enteramente subcutáneo, demostrándose que dicha idea de un DAI subcutáneo era posible y que era un sistema efectivo para la detección y terminación de arritmias ventriculares (Bardy GH et al. N Engl 2010;363:36-44). El sistema presenta una serie de ventajas y desventajas respecto a los sistemas endovasculares tradicionales, entre las que destacarían como ventajas, el menor riesgo de infección sistémica y daño vascular, el no ser necesario disponer de un acceso vascular permeable y adecuado, el evitar los riesgos de potenciales extracciones de cables endovasculares por disfunción o infección del sistema, e incluso se postula que la desfibrilación subcutánea puede resultar menos lesiva a nivel celular en el miocardio, pese a que la energía entregada por el dispositivo para conseguir la desfibrilación sea mayor; entre las desventajas del modelo inicial desarrollado, que posiblemente puedan minimizarse en posteriores generaciones de dispositivos, el hecho de que no dispone de capacidad de estimulación permanente más allá de estimulación durante 30 segundos post-choque, lo que por una parte supone una contraindicación para pacientes con necesidad de estimulación cardiaca permanente y además no es factible para implementar la terapia de resincronización cardiaca, y por otro lado no dispone de terapias de estimulación antitaquicardia, una herramienta de extrema utilidad en los sistemas de desfibrilación para muchos pacientes, pues minimiza enormemente el número de choques a recibir, con las consecuencias que ello acarrea tanto desde el punto de vista clínico como técnico. Otras desventajas son que el sistema no es compatible con plataformas de monitorización remota, que la vida media del dispositivo es más reducida que la de los sistemas transvenosos, y que su tamaño es algo mayor. Dicho sistema de DAI subcutáneo (Cameron Health Incorporated), en su primera generación y con algunas mejoras de software desde su desarrollo, ya es una realidad en la práctica clínica, y se empiezan a comunicar experiencias con su uso en poblaciones menos seleccionadas. Está compuesto de un generador (modelo SQ-RX 1010) que se posiciona entre la línea medioaxilar y la línea axilar anterior que se conecta a un electrodo tripolar de 3 mm (Q-Trak 3010) que se posiciona de forma subcutánea en posición paraesternal izquierda, y que tiene un electrodo distal que queda a la altura del manubrio esternal y uno proximal a la altura del apéndice xifoides. Entre ambos queda la bobina de desfibrilación, de 8 cm. El vector primario de detección lo constituye el formado por el electrodo proximal y el generador, el secundario el formado por el electrodo distal y el generador y el vector alterno el formado entre el electrodo proximal y el distal. El trabajo de Aydin y colaboradores representa la experiencia de tres centros alemanes con el uso de dicho sistema en una serie de 40 pacientes consecutivos (58% en prevención secundaria) con un seguimiento medio de 229 días. En el 25% de los pacientes se había extraído un sistema transvenosos previamente, debido a complicaciones relacionadas con el mismo. Obviamente los pacientes no tenían indicación de estimulación permanente, tenían una indicación clínica habitual para el implante de un DAI, y se evitaron pacientes con arritmias ventriculares sostenidas repetitivas susceptibles de ser tratadas efectivamente con estimulación antitaquicardia. El sistema se implantó sin problemas en todos los pacientes menos en uno, en el que las pruebas de desfibrilación fueron no satisfactorias y se explantó el sistema y se implantó un sistema transvenoso. Durante el seguimiento, en dos de los 39 pacientes el sistema se cambió por un sistema transvenoso, debido a que el DAI subcutáneo tuvo problemas para terminar arritmias ventriculares sostenidas pese a obtenerse unas pruebas de desfibrilación al implante adecuadas. No se documentaron otras complicaciones intra ni postoperatorias. En un total de 4 pacientes se registraron un total de 21 episodios espontáneos de arritmias ventriculares sostenidas. En dos de ellos, ambos con una fibrilación ventricular idiopática como indicación del implante, se observaron fallos para terminar las arritmias ventriculares y terapias retrasadas por infrasensado de la taquicardia ventricular presente. Al analizar el total de episodios los autores observan como la eficacia del primer choque suministrado para terminar las arritmias clínicas fue del 57,9%. Destacar que esta primera generación de DAI subcutáneo aplica hasta 5 choques de 80J, sin poderse programar la energía de los mismos. En caso de fallar el primer choque, el dispositivo cambia de forma automática el vector de desfibrilación. La detección de las arritmias ventriculares fue inapropiada en el 10% de los pacientes, de los cuales el 5% recibieron terapias inapropiadas del DAI, una situación ésta que no se observó en el trabajo inicial de Bardy anteriormente citado. En el trabajo, los autores detallan los hallazgos en los cuatro pacientes con episodios documentados y alertan a modo de conclusión de la posibilidad de fallos de desfibrilación con el DAI subcutáneo a pesar de unas pruebas de desfibrilación intraoperatorias adecuadas. Es evidente que los datos de los que disponemos son limitados, como lo es la experiencia general con esta tecnología, pero no cabe duda de que el DAI subcutáneo, puede representar una opción terapéutica atractiva para muchos pacientes con indicación de DAI. El acúmulo progresivo de experiencia, los futuros avances tecnológicos, y los resultados de estudios multicéntricos a gran escala, ayudarán a posicionar al DAI subcutáneo en el espectro de tecnologías terapéuticas para reducir la muerte súbita cardiaca en determinados grupos de pacientes en riesgo.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22923274
Shock Efficacy of the Subcutaneous ICD for Prevention of Sudden Cardiac Death: Initial Multicenter Experience
Aydin A et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:913-919
