A pesar del bajo riesgo de muerte súbita, las guías de actuación más actualizadas recomiendan el EEF en pacientes con Síndrome de WPW, con una indicación liberal para la ablación. La ablación mediante catéter es segura y efectiva, pero ocasionalmente requiere la aplicación de radiofrecuencia en localizaciones potencialmente peligrosas o múltiples, aumentando el riesgo de complicaciones.
El propósito del presente estudio prospectivo a largo plazo fue el de encontrar factores de riesgo y predictores de arritmias malignas entre los pacientes con S. WPW que se presentan tras un primer episodio de taquicardia por reentrada aurículo-ventricular (TRAV)
Los autores siguen a 369 pacientes con TRAV que rehusaron la ablación tras un EEF o en los que ésta no se pudo llevar a cabo, buscando los predictores y características de los pacientes que desarrollaron arritmias malignas en un periodo de 5 años. Durante el EEF basal se analizó no sólo el periodo refractario efectivo anterógrado de la vía accesoria, sino también la inducibilidad de FA mediante estimulación en rampa, comenzando a 300ms hasta un máximo de 150ms durante 10 segs. Se consideraron arritmias inducibles sostenidas aquellas de duración superior a 1 min, con un periodo de espera de 3 min para evaluar la degeneración de TRAV a FA. Se consideró como arritmia maligna todo episodio de arritmia potencialmente letal, definida como un episodio documentado, sostenido (>1 min) de FA con un RR preexcitado mínimo ≤250 ms. En el estudio se consideró como end-point un surrogado bastante conservador que incluía los eventos combinados de presíncope, síncope, colapso hemodinámico o FA de más de 1 min de duración con un RR preexcitado mínimo inferior a 250 ms.
En un seguimiento medio de 42,1±10 meses, 29 pacientes desarrollaron arritmias malignas que condicionaron presíncope/síncope (25 pacientes), compromiso hemodinámico severo (3) o parada cardiaca por FV (1). En los 340 restantes, 168 permanecieron asintomáticos durante 5 años y 172 con recurrencias benignas, TRAV sostenida (132 pacientes) o FA (40 pacientes).
En el grupo con arritmias malignas encontraron periodos refractarios efectivos (PRE) de la vía accesoria más cortos (p<0,001), con mayor frecuencia vías accesorias múltiples (p<0,001) y más frecuentemente FA sostenida preexcitada (p<0,001). En el análisis multivariado, tanto el PRE corto como la inducción de la FA preexcitada por la TRAV fueron predictores independientes de arritmias malignas (p<0,001).
Los autores concluyen que los pacientes sintomáticos con síndrome de WPW tienen generalmente un buen pronóstico, con predictores de arritmias malignas similares a los ya reportados en pacientes asintomáticos con preexcitación, dependientes más de las características electrofisiológicas de la vía accesoria que de la presencia o no de síntomas. En un periodo de seguimiento de 5 años, la mayoría (>90%) de los pacientes inicialmente sintomáticos no presentaron recurrencias o éstas tuvieron un curso benigno, a pesar de que mayoritariamente (98%) no recibieron fármacos antiarrítmicos, lo que los autores aprovechan para sugerir que no debería recomendarse terapia antiarrítmica de forma rutinaria cuando los pacientes rechazan la realización de ablación. Una minoría de pacientes (7% en este estudio) pueden presentar eventos arrítmicos severos, en los que el PRE de la vía y la degeneración a FA de la TRAV pueden actuar como predictores independientes de riesgo, enfatizando la necesidad de ablación en el momento del EEF en ellos.
En una editorial acompañante (Manoj Obeyesekere et al. Circulation 2012;125:659-660.) el editorialista enfatiza el hecho de que aunque un intervalo RR preexcitado más corto <250 ms (y el PRE de la vía <250 ms como surrogado) está presente de forma generaliza en los pacientes con FV, muchos otros pacientes que nunca presentan un episodio de muerte súbita también lo tiene, lo que confiere un alto valor predictivo negativo (virtualmente del 100%), pero un bajo valor predictivo positivo, que llega a estimar en tan sólo un 15%. Otra crítica al trabajo es el hecho de incluir el presíncope y el síncope como end-points, dado que las taquicardias supraventriculares se pueden asociar con un tono vagal aumentado y episodios sincopales, que no constituye un predictor clínico de FV; la presencia de síncope tiene una baja sensibilidad y especificidad a la hora de predecir frecuencias cardiacas rápidas y la propia TRAV es una causa común de síncope. Finalmente, el editorialista incide en la baja tasa de eventos, lo que lleva a buscar end-points combinados añadidos, tales como presíncope, síncope o arritmias no sostenidas, todos ellos de significado clínico debatible.
Probablemente el problema sigue siendo mayor en el paciente con preexcitación asintomático, dado que el primer síntoma puede ser un episodio de muerte súbita. En estos casos, la edad es un factor extra a considerar, dado que evidencias previas han mostrado la excepcionalidad de desarrollar síntomas en pacientes asintomáticos cuya preexcitación es documentada pasados los 40 años. En cualquier caso, el manejo final deberá basarse en la preferencia de un paciente adecuadamente bien informado que tenga en cuenta el muy bajo riesgo inmediato de un procedimiento de ablación frente al muy bajo riesgo a largo plazo sin la ablación.
Risk of Malignant Arrhythmias in Initially Symptomatic Patients With Wolff-Parkinson-White Syndrome
C Pappone et al. Circulation 2012;125:661-668.
